Абсансная эпилепсия у детей

Абсансы — это короткие приступы «выключения» сознания, которые чаще всего встречаются у детей и нередко становятся первыми проявлениями такого состояния, как абсансная эпилепсия (одна из форм детской эпилепсии). Со стороны это выглядит как внезапное замирание: малыш на несколько секунд перестаёт реагировать, «смотрит сквозь» окружающих, может слегка моргать, а затем так же внезапно возвращается к занятию и часто не помнит сам эпизод. Из-за внешней «незаметности» абсансы легко спутать с мечтательностью или рассеянностью, поэтому важно понимать типичные симптомы, возможные причины, принципы диагностики.

Что такое абсанс, чем он отличается от обычной задумчивости

Абсанс — это эпилептический приступ особого типа. В отличие от «задумался / отвлекся», абсанс начинается резко и заканчивается резко, длится обычно несколько секунд, сопровождается кратковременным нарушением контакта: ребёнок не отвечает на обращение, не реагирует на прикосновение, «зависает» посреди фразы или действия. После эпизода он быстро продолжает то, что делал, без растерянности, но может не осознавать, что происходило.

Важно понимать: абсансы — не капризы, не «плохое поведение», не признак лени. Это неврологическое состояние, требующее медицинского подхода.

Симптомы

Классические симптомы абсансных приступов обычно такие:

• внезапное замирание — резкая остановка речи, движения или фиксация взгляда в одной точке, возникающая без предварительных признаков и так же внезапно прекращающаяся;
• отсутствие реакции на голос, обращение в течение приступа — ребенок не отвечает на вопросы, не откликается на имя, не реагирует на прикосновения;
• частое моргание или мелкие подергивания век, иногда сопровождающиеся легкими автоматическими движениями губ, языка или пальцев рук;
• короткая продолжительность эпизода — чаще всего от 5 до 15 секунд, хотя в отдельных случаях длительность может незначительно варьироваться;
• быстрое восстановление после эпизода — сразу после эпизода малыш возвращается к прежней деятельности без сонливости, слабости или выраженной растерянности;
• амнезия эпизода — ребёнок, как правило, не осознаёт сам момент «выключения» и не может вспомнить, что с ним происходило.

Абсансы могут повторяться многократно — иногда десятки раз в день. Из-за этого снижается концентрация: ребёнок теряет кусочки объяснения учителя, пропускает слова при чтении, ошибается в простых заданиях, хотя интеллект при этом может быть сохранен.

Когда нужно обратиться к врачу срочно

Обратитесь за медицинской помощью как можно быстрее, если:

• приступы становятся более частыми или удлиняются по времени, появляются сериями, начинают заметно мешать повседневной активности;
• возникают другие типы приступов — судорожные эпизоды, внезапные падения, выраженная мышечная слабость или потеря равновесия;
• ребёнок получает травмы, ударяется, падает или оказывается в потенциально опасных ситуациях;
• наблюдается резкое ухудшение обучения, поведения, речи или памяти, снижается концентрация внимания, появляются трудности в школе или изменения в эмоциональном состоянии.

Почему возникает абсансная эпилепсия

В детском возрасте абсансная эпилепсия часто относится к группе идиопатических / генетически обусловленных генерализованных эпилепсий: то есть структурного «очага» может не быть, а роль играют особенности созревания нервной системы, наследственная предрасположенность. В клинических рекомендациях отмечают, что причины эпилепсии в целом у детей разнообразны, и среди этиологических факторов нередко упоминаются перинатальные поражения ЦНС, однако для именно детской абсансной эпилепсии типичны отсутствие грубых структурных изменений и характерная ЭЭГ-картина.

Провоцирующие факторы, которые могут учащать приступы:

• недосып, переутомление;
• стресс, высокая эмоциональная нагрузка;
• мерцающий свет (чаще при других эпилептических формах);
• гипервентиляция (быстрое глубокое дыхание) — важный диагностический «провокатор» на обследовании.

Диагностика: как подтверждают абсансы

Диагностика строится не только на рассказе родителей, но и на объективных методах. Обычно путь выглядит так:

1. Сбор анамнеза, наблюдение. На первом этапе врач подробно расспрашивает родителей и самого ребенка о том, как именно проявляются приступы: как выглядит замирание, как часто оно повторяется, сколько длится, происходит ли остановка речи или движений, есть ли падения. Также важно понять, что происходит сразу после эпизода — возвращается ли ребёнок к деятельности мгновенно или выглядит растерянным.

2. Видеофиксация эпизодов. Если есть возможность, рекомендуется записать приступ на телефон. Такая видеофиксация значительно облегчает диагностику, помогает врачу отличить абсансы от тиков, обычной задумчивости, эпизодов дефицита внимания или поведенческих особенностей. Иногда именно видео становится решающим фактором при постановке диагноза.

3. ЭЭГ (электроэнцефалография). ЭЭГ является ключевым методом диагностики абсансной эпилепсии. Для детских абсансов характерны типичные генерализованные разряды на ЭЭГ, которые часто легко воспроизводятся при пробе с гипервентиляцией. Исследование позволяет подтвердить эпилептическую природу состояний, выбрать оптимальную тактику терапии.

4. Дополнительные обследования по показаниям. МРТ головного мозга назначают не всем детям. Его проводят при нетипичном течении заболевания, наличии неврологического дефицита, подозрении на структурные изменения или при сочетании абсансов с другими состояниями. Это помогает исключить вторичные причины, уточнить диагноз.

Главная задача диагностики — подтвердить, что это именно эпилептические приступы, определить тип эпилепсии и подобрать терапию.

Современное лечение

Основной метод лечения — противоэпилептические (антисудорожные) препараты, которые подбирает врач-невролог / эпилептолог. Важный факт из доказательной базы: в рандомизированном исследовании у детей с детской абсансной эпилепсией этосуксимид показал наилучший баланс эффективности и переносимости среди распространённых вариантов стартовой терапии (сравнивали этосуксимид, вальпроат, ламотриджин).

При этом выбор препарата зависит от того, есть ли только абсансы или присутствуют и другие типы приступов. В ряде международных рекомендаций также отдельно оговариваются нюансы выбора терапии у девочек / женщин репродуктивного возраста из-за рисков некоторых препаратов (например, вальпроата), поэтому врач учитывает возраст, пол, перспективу длительного лечения.

Как проходит лечение на практике

• препарат назначают постепенно, с поэтапной титрацией дозы, чтобы организм ребенка адаптировался к лечению, а риск побочных реакций снизился;
• врач регулярно оценивает эффективность терапии — отслеживает частоту, выраженность приступов, влияние лечения на внимание, обучение, общее самочувствие ребенка, а также возможные побочные эффекты;
• при хорошей динамике лечение продолжают длительно, после чего может рассматриваться осторожная отмена препарата под строгим контролем специалиста — как правило, при длительном отсутствии приступов, стабильных показателях ЭЭГ;
• при недостаточном эффекте терапии схема лечения корректируется: дозу изменяют, препарат заменяют или используют комбинированный подход, но всегда с учётом индивидуальных особенностей ребёнка, клинической картины.

Самостоятельно отменять лекарство нельзя: резкая отмена может ухудшить течение эпилепсии, повысить риск более тяжёлых приступов.

Жизнь ребёнка с абсансами: что важно в быту и школе

Помимо медикаментов, большое значение имеют режим и безопасность — это не замена лечения, но то, что помогает снизить провоцирующие факторы, улучшить качество жизни.

Полезные меры:

• стабильный сон, понятный режим дня, с одинаковым временем отхода ко сну и подъема, что помогает снизить риск провокации приступов;
• регулярное и сбалансированное питание, а также достаточное потребление воды в течение дня для поддержания общего состояния организма;
• контроль экранного времени, ограничение перегрузки гаджетами, особенно в вечерние часы, и исключение позднего засыпания;
• умеренная физическая активность, подобранная с учётом состояния ребёнка, рекомендаций врача, без чрезмерных нагрузок;
• информирование педагогов / воспитателей: ребенка нельзя ругать за зевание, отсутствующий взгляд или невнимательность, если причиной таких проявлений являются абсансные приступы, а не нарушение дисциплины.

Безопасность

Если абсансные состояния возникают часто, важно заранее обсудить с врачом необходимые ограничения, правила безопасности. Рекомендованы купание только под постоянным контролем взрослого, повышенная осторожность при нахождении на высоте, а также соблюдение четких правил поведения в бассейне / у воды. В быту полезно исключить потенциально опасные ситуации, где кратковременное «выключение» может привести к травме. При этом большинство детей при правильно подобранной терапии ведут активный образ жизни, посещают школу, кружки. Меры предосторожности особенно важны в период подбора и коррекции лечения, пока приступы ещё не полностью контролируются.

Прогноз

Во многих случаях детская абсансная эпилепсия хорошо поддается лечению, прогноз считается благоприятным. При своевременной диагностике, корректно подобранной терапии приступы удаётся эффективно контролировать, а ребёнок нормально учится, развивается, социально адаптируется. У части детей с возрастом абсансы могут полностью исчезать. Однако прогноз индивидуален и зависит от формы эпилепсии, возраста начала приступов, реакции на лечение. Именно поэтому решающие роли играют раннее обращение к специалисту и регулярное наблюдение у невролога или эпилептолога.

Частые вопросы родителей

Ребенок «замирает» на 2–3 секунды — это точно абсанс?

Не всегда. Короткие паузы бывают при задумчивости, тиках, тревоге. Но повторяющиеся эпизоды с внезапным началом / окончанием и отсутствием реакции — повод сделать ЭЭГ.

Можно ли «перерасти» абсансную эпилепсию без лечения?

Иногда приступы уменьшаются с возрастом, но без лечения ребенок может терять внимание, «фрагменты» обучения ежедневно. Кроме того, без контроля есть риск изменения течения болезни. Решение о лечении принимает врач.

Насколько опасны абсансные приступы?

Сами по себе абсансы обычно короткие, без падений, но опасность связана с ситуациями (вода, дорога) и с влиянием на обучение, внимание. Поэтому важно соблюдать безопасность.

Если вы замечаете у ребёнка регулярные эпизоды замирания, не откладывайте обследование: абсансы хорошо диагностируются и в большинстве случаев эффективно лечатся современными подходами, особенно при раннем обращении.

Список литературы и источников

1. International League Against Epilepsy (ILAE). Classification of the Epilepsies and Epileptic Syndromes. Official reports and clinical guidelines of the ILAE.
2. Glauser T. et al. Ethosuximide, Valproic Acid, and Lamotrigine in Childhood Absence Epilepsy. New England Journal of Medicine, 2010. — Ключевое рандомизированное исследование по лечению детской абсансной эпилепсии.
3. Fisher R.S. et al. Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy. Epilepsia, 2017.
4. Клинические рекомендации Минздрава РФ. Эпилепсия у детей и взрослых. — Актуальные подходы к диагностике и лечению эпилепсии в Российской Федерации.
5. Panayiotopoulos C.P. The Epilepsies: Seizures, Syndromes and Management. Oxfordshire: Bladon Medical Publishing.
6. UpToDate. Absence seizures in children: Clinical features, diagnosis, and management. — Современные обзорные материалы для врачей.
7. Camfield P., Camfield C. Childhood absence epilepsy. Epilepsy Currents, 2015.
8. NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Epilepsies: diagnosis and management. UK clinical guideline.