Гемофилия у детей

Гемофилия у детей — это редкое, но тяжелое наследственное заболевание системы крови, при котором нарушается процесс свертывания крови. В результате даже незначительные травмы могут вызывать длительные и трудноостанавливаемые кровотечения. Гемофилия относится к разряду так называемых коагулопатий — болезней, связанных с дефицитом или отсутствием определенных факторов свертывания крови.

В большинстве случаев гемофилия выявляется в раннем детстве, особенно у мальчиков. Это связано с механизмом наследования, при котором болезнь передаётся по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу. При этом девочки чаще всего являются носителями гена болезни, но в редких случаях тоже могут болеть. Своевременная диагностика и правильное лечение позволяют существенно снизить риски осложнений и повысить качество жизни ребёнка.

Что такое гемофилия и как она проявляется в детском возрасте

Гемофилия — это заболевание, связанное с нарушением одного из этапов процесса коагуляции (свертывания крови), обусловливается недостатком или полным отсутствием одного из факторов свертывающей системы. Существует несколько форм заболевания, но наиболее распространены:

• Гемофилия А — наиболее распространённая форма заболевания, обусловливаемая дефицитом фактора VIII. На её долю приходится до 85% всех зарегистрированных случаев гемофилии у детей. Этот фактор играет ключевую роль в каскаде свертывания крови, и его недостаток значительно повышает риск кровотечений. Проявляется уже в раннем детстве и требует регулярной заместительной терапии.

• Гемофилия B — возникает при дефиците фактора IX и составляет около 13–15% случаев. Эту форму также называют болезнью Кристмаса — по фамилии первого описанного пациента. По клиническому течению она очень похожа на гемофилию А, но может отличаться по уровню остаточной активности фактора и частоте осложнений.

• Гемофилия C — крайне редкий вариант заболевания, связанный с недостатком фактора XI. Встречается в основном у представителей еврейской этнической группы ашкеназов и характеризуется более мягким течением. Кровоточивость обычно возникает после хирургических вмешательств или серьёзных травм, а спонтанные кровоизлияния встречаются значительно реже.

Проявляется гемофилия у детей преимущественно в раннем возрасте. В первые месяцы жизни может отсутствовать выраженная клиника, особенно при лёгкой форме. Однако по мере роста и увеличения физической активности симптомы становятся всё более выраженными.

Характерные проявления:

• длительные кровотечения при ссадинах, порезах, уколах;
• подкожные и внутримышечные кровоизлияния;
• гематомы после прививок или незначительных ударов;
• кровотечения в суставы (гемартрозы), которые могут приводить к ограничению подвижности и деформации.

Причины и наследственные факторы

Основной причиной развития гемофилии является мутация гена, который отвечает за синтез одного из специфических факторов свертывания крови. Эти мутации нарушают нормальное функционирование коагуляционного каскада, делая кровь неспособной к формированию устойчивого сгустка. Поскольку ген, связанный с гемофилией, расположен на половой Х-хромосоме, болезнь наследуется по рецессивному, сцепленному с полом типу. Это означает, что заболевание чаще всего развивается у мальчиков, у которых одна Х-хромосома (от матери) и одна Y-хромосома (от отца). Если передаётся дефектная Х-хромосома, у мальчика не остаётся «здоровой копии» гена, способной компенсировать дефект. В то же время девочки, имеющие две Х-хромосомы, при наличии мутации в одной из них чаще всего остаются носительницами, так как вторая Х-хромосома содержит нормальную версию гена.

Наследственный механизм передачи:

• Мать — носительница дефектного гена, а отец — здоров.
• С вероятностью 50% сын унаследует заболевание, так как получает от матери одну из двух Х-хромосом.
• С вероятностью 50% дочь станет носительницей, унаследовав дефектный ген, но при этом не заболев.

Если отец болен гемофилией, а мать здорова (не носитель), то все дочери станут носительницами, а сыны будут здоровыми, поскольку получают Y-хромосому от отца.

Иногда встречаются так называемые спорадические мутации — это случаи, когда гемофилия впервые возникает в семье, без каких-либо предшествующих случаев болезни у родственников. Такие мутации могут возникнуть в процессе формирования половых клеток или на ранних этапах эмбриогенеза. Они составляют до 30% всех зарегистрированных пациентов с гемофилией, и требуют особого внимания в последующем семейном консультировании и генетическом тестировании.

Факторы, которые могут обусловливать тяжесть болезни:

• Уровень остаточной активности фактора свертывания — при тяжёлых формах уровень составляет менее 1%, при среднетяжелых — 1–5%, при лёгких — более 5% от нормы.
• Наличие сопутствующих заболеваний — например, инфекционные, хронические или аутоиммунные процессы могут ухудшать течение основного заболевания.
• Состояние иммунной системы ребенка, особенно риск развития ингибиторов к вводимым препаратам факторов, что может значительно снижать эффективность заместительной терапии.
• Патология печени — так как большинство факторов свертывания синтезируется именно в печени, её заболевания (вирусные гепатиты, жировая дистрофия и др.) могут дополнительно ухудшать коагуляционный статус и способствовать усилению кровоточивости.

Симптомы гемофилии у ребёнка

Клинические проявления гемофилии зависят от степени дефицита фактора свертывания и могут появляться в разные периоды жизни. Обычно признаки становятся очевидными к моменту начала самостоятельной двигательной активности.

Основные признаки заболевания:

• Повышенная кровоточивость при мелких травмах — даже незначительные повреждения кожи, ссадины или уколы могут сопровождаться непропорционально длительным кровотечением, которое трудно остановить обычными средствами.

• Частые носовые кровотечения (особенно без причины) — появляются внезапно, без внешнего воздействия или простуды, могут длиться от нескольких минут до получаса и возникать даже ночью во сне.

• Гематомы на коже и в мягких тканях, не связанные с серьезными травмами — синяки и уплотнения могут появляться даже от лёгкого нажатия или незначительного ушиба, особенно в области рук, ног, бёдер.

• Гемартрозы — кровоизлияния в суставы, чаще всего коленные, локтевые, голеностопные, вызывают боль, припухлость, покраснение и ограничение подвижности. При повторяющихся эпизодах развивается хроническое воспаление и возможна деформация сустава.

• Кровь в моче или стуле — проявляется в виде гематурии (розовая или красная моча), мелены (чёрный дегтеобразный стул), а также гематемезиса (рвота с примесью крови) в тяжёлых случаях, особенно при поражении слизистых ЖКТ.

• Позднее заживление мелких ран, а также склонность к их повторному кровоточению — может наблюдаться даже после того, как казалось бы, образовалась корочка. Такие раны легко вновь начинают кровоточить при минимальном механическом воздействии.

У детей раннего возраста (в том числе у грудничков) могут наблюдаться:

• Кровотечения из пупочной ранки — одно из самых ранних проявлений гемофилии, возникающее вскоре после рождения. Заживление пупочной ранки может затягиваться, а из неё может периодически сочиться кровь даже при соблюдении всех норм гигиены и обработки.

• Появление обширных синяков после вакцинации или массажа — характерным является образование плотных подкожных гематом в местах уколов, прививок или даже после осторожного массажа. Эти кровоизлияния могут быть значительно больше, чем обычно бывает у здоровых детей, и сохраняются дольше.

• Повышенная кровоточивость при прорезывании зубов — этот естественный физиологический процесс у детей с гемофилией может сопровождаться длительными и обильными кровотечениями из дёсен, особенно при прорезывании нижних передних зубов, когда ребенок активно грызет твердые предметы или пальцы.

У девочек с носительством возможны мягкие проявления, такие как более длительные менструации в подростковом возрасте или кровоподтеки от легких ушибов.

Диагностика заболевания

Диагностика гемофилии основана на сочетании клинических проявлений и лабораторных анализов. Важную роль играет семейный анамнез, особенно если в семье уже были случаи повышенной кровоточивости или гибели от кровотечений у мальчиков.

Основные этапы диагностики:

1. Общий анализ крови — как правило, не выявляет специфических отклонений, таких как снижение гемоглобина или тромбоцитов, но может показать признаки анемии при частых кровотечениях. Показатели лейкоцитов и СОЭ обычно остаются в пределах нормы.

2. Коагулограмма — базовое исследование системы свертывания крови. Характерно удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) при нормальном протромбиновом времени и уровне фибриногена. Такой результат указывает на недостаточность одного из факторов внутреннего пути коагуляции, что типично для гемофилии.

3. Определение уровня факторов VIII, IX, XI — основной и решающий метод диагностики, позволяющий точно определить форму заболевания: гемофилия А (дефицит VIII), В (дефицит IX) или С (дефицит XI). Измерение проводится с использованием специальных тестов в условиях гематологической лаборатории и даёт количественную оценку уровня активности факторов свёртывания.

4. Генетическое тестирование — проводится для подтверждения диагноза, выявления точной мутации в гене, ответственного за синтез фактора, а также при планировании беременности, особенно в семьях, где есть случаи гемофилии. Также используется для скрининга носительства у девочек, что важно для профилактики передачи болезни следующим поколениям.

5. Иммунологические тесты — необходимы для выявления ингибиторов к факторам свёртывания, которые могут вырабатываться организмом ребёнка при многократных введениях препаратов. Наличие ингибиторов значительно усложняет лечение, снижает эффективность терапии и требует перехода на специальные обходные методы коррекции гемостаза.

Для новорожденных с отягощенным анамнезом диагностика может быть проведена уже в роддоме. При выявлении низких значений факторов свёртывания ребёнок незамедлительно берется под наблюдение гематолога.

Современные методы лечения гемофилии

Современная терапия гемофилии направлена на компенсацию дефицитного фактора и профилактику кровотечений. Основой лечения является заместительная терапия препаратами факторов свёртывания крови.

Основные подходы к лечению:

• Плановое введение факторов (профилактика) — регулярные инъекции препарата (в/в) с целью поддержания достаточного уровня фактора, предупреждающего кровотечения.
• Лечение при кровотечениях (по требованию) — введение фактора VIII или IX в момент кровотечения для его остановки.
• Использование препаратов длительного действия — снижают частоту инъекций до 1–2 раз в неделю.
• Эмиссионная терапия (emicizumab и аналоги) — новый класс препаратов, имитирующих активность фактора VIII и применяемых подкожно.
• Лечение ингибиторной формы — при наличии антител к факторам используются обходные агенты (bypassing agents) или иммунотолерантная терапия.

Дополнительно могут применяться:

• антифибринолитики (транексамовая кислота);
• физиотерапия — для восстановления после гемартрозов;
• ортопедическая помощь — при повреждениях суставов;
• гепатопротекторы и витамины — при сопутствующем поражении печени.

Своевременное начало лечения позволяет минимизировать последствия и сформировать у ребенка нормальное качество жизни.

Возможные осложнения и риски

Несмотря на современные методы терапии, при гемофилии остаются высокими риски определенных осложнений, особенно при несвоевременной диагностике или отсутствии регулярного лечения.

Основные осложнения гемофилии:

• гемартрозы и артропатии — повторные кровоизлияния в суставы вызывают хроническое воспаление, фиброз и ограничение подвижности;
• развитие ингибиторов — иммунная реакция на введенный фактор, делающая терапию неэффективной;
• анемия — при частых кровотечениях;
• внутренние кровотечения — особенно в мозг, ЖКТ, забрюшинное пространство;
• психоэмоциональные расстройства — страх активности, изоляция, тревожность у детей;
• заражение вирусами (в прошлом) — при использовании недостаточно очищенных препаратов (сейчас риск крайне мал, но важен для пациентов старших возрастов).

Как жить с диагнозом: рекомендации для родителей

Получение диагноза «гемофилия» — это серьёзное испытание для семьи, особенно если это первый ребёнок с такой болезнью. Однако при адекватной терапии и соблюдении рекомендаций дети могут жить практически полноценно.

Практические советы для родителей:

• обучить ребёнка понимать признаки начала кровотечения;
• иметь дома аптечку с препаратами первой необходимости;
• обучить навыкам самостоятельного введения препарата (в старшем возрасте);
• избегать травмоопасных видов спорта (контактные, боевые);
• поощрять физическую активность (плавание, ходьба, ЛФК);
• контролировать прием лекарств (не использовать аспирин и другие антикоагулянты);
• информировать воспитателей, педагогов, нянь о диагнозе;
• следить за здоровьем полости рта (профилактика кровоточивости десен).

Создание поддерживающей атмосферы, контакт с лечащим врачом и участие в специализированных школах для родителей и пациентов помогает справиться с трудностями.

Профилактика и регулярное наблюдение

Хотя первичной профилактики гемофилии не существует, можно снизить риск тяжелого течения болезни за счет:

• ранней постановки диагноза;
• регулярного наблюдения у гематолога (не реже 1 раза в 3 месяца);
• проведения плановой профилактической терапии;
• прививок и стоматологических вмешательств — только по согласованию с врачом;
• генетического консультирования семей с носительницами;
• исключения бытовых и спортивных травм;
• постоянного наличия факторов свертывания в домашней аптечке.

Системный подход, регулярный контроль и участие родителей — ключ к успешной и безопасной жизни ребенка с гемофилией.

Используемая литература

1. Гемофилия у детей. Национальное руководство / Под ред. А.А. Карачунского — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
2. Клинические рекомендации по ведению пациентов с гемофилией. Минздрав РФ, 2023.
3. Blanchette VS, Key NS. Hemophilia in children. Lancet. 2021; 397(10291): P1443–1456
4. World Federation of Hemophilia. Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition, 2020.
5. Srivastava A. et al. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia. Haemophilia. 2020.
6. Боброва Е.В. Гемофилия у девочек и женщин: особенности диагностики и терапии. Педиатрия, 2021.
7. Национальный фонд развития здравоохранения: материалы для родителей детей с гемофилией.