Железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия у детей (ЖДА) — наиболее распространенная форма анемии в педиатрической практике, связанная с недостатком железа в организме. Это состояние, при котором снижается синтез гемоглобина — основного компонента эритроцитов, обеспечивающего доставку кислорода к тканям. Недостаток железа особенно опасен в раннем возрасте, когда активно формируются нервная система, иммунитет, органы кроветворения.

ЖДА у детей может протекать бессимптомно на начальных стадиях, но при прогрессировании приводит к хронической гипоксии, замедлению физического / умственного развития, повышенной утомляемости. Чем младше ребенок, тем выше риск осложнений. Важно своевременно распознавать признаки, знать причины, понимать патогенез, а также проводить раннюю диагностику, назначать адекватное лечение.

Причины развития ЖДА у детей

Недостаток железа может быть следствием либо повышенной потребности в нем, либо недостаточного поступления с пищей, либо нарушенного усвоения. Основные причины железодефицитной анемии у детей зависят от возраста и условий жизни.

Повышенная потребность в железе

Железо необходимо для синтеза гемоглобина, ферментов и обеспечения тканевого дыхания. В периоды активного роста и восстановления потребность в железе значительно возрастает:

• У детей раннего возраста (0–3 года). В этот период наблюдается интенсивный соматический и нейропсихический рост. Запасы железа, полученные внутриутробно, быстро расходуются. При недостаточном поступлении Fe с пищей (особенно при искусственном вскармливании) формируется латентный дефицит, а затем развивается ЖДА.

• У подростков. Быстрый рост, половое созревание, увеличение объема циркулирующей крови и, у девочек, начало менструаций (менархе) — всё это создает физиологическую гиперпродукцию эритроцитов, увеличивает потребность в железе.

• В период реконвалесценции. После острых инфекций, хирургических вмешательств, кровопотерь организм мобилизует эритропоэз, усиливает метаболизм, что также повышает потребность в железе.

Недостаточное поступление железа

Основная причина алиментарного дефицита — несбалансированное питание:

• Искусственное вскармливание. Многие молочные смеси (особенно неадаптированные) не содержат достаточного количества биодоступного железа. Кроме того, железо из них усваивается хуже, чем из грудного молока. Позднее введение прикорма. Задержка с введением мясных продуктов или овощных пюре может привести к дефициту железа в рационе.
• Диеты с низким содержанием мяса. Ограничение красного мяса, печени, птицы и рыбы приводит к снижению поступления гемового железа — наиболее легко усваиваемой формы.
• Анемия у матери. Содержание железа в грудном молоке невелико, но при анемии у женщины оно дополнительно снижается, что критично для детей, находящихся на грудном вскармливании.

Нарушение всасывания в кишечнике

Железо всасывается преимущественно в двенадцатиперстной кишке и верхнем отделе тощей кишки. Нарушение целостности, функции слизистой оболочки ЖКТ может существенно снижать абсорбцию:

• Воспалительные заболевания кишечника. Энтериты, целиакия, болезнь Крона приводят к атрофии ворсинок, нарушению секреции и усвоения микроэлементов.
• Дисбактериоз. Нарушение микробиоты ухудшает переваривание, транспорт железа в эпителиоциты.
• Ферментативная недостаточность. Недостаток желудочного сока (гипоацидность), панкреатических ферментов, желчи снижает восстановление ионного железа до всасываемой формы.

Хронические кровопотери

Даже незначительные, но регулярные потери крови могут приводить к железодефициту:

• ЖКТ-кровопотери. Часто скрытые (мелена, гемоколит, геморрой), выявляются только при анализе кала на скрытую кровь. Часто встречаются при язвенной болезни, полипах, глистных инвазиях.
• Носовые кровотечения. У подростков могут быть связаны с ломкостью сосудистой стенки, особенно на фоне гиповитаминоза C или генетически обусловленных сосудистых нарушений.

Наследственные и хронические состояния

Некоторые состояния нарушают баланс поступления, использования или депонирования железа:

• Синдромы мальабсорбции (целиакия, лактазная недостаточность, муковисцидоз и др.) — нарушают всасывание микроэлементов.
• Хронические воспалительные заболевания (ревматоидный артрит, туберкулез, хронический гепатит и др.) — сопровождаются активацией гепсидина, который блокирует выведение железа из макрофагов, снижает его транспорт в костный мозг, вызывая функциональный дефицит.

Особенности формирования ЖДА у подростков и старших детей

У детей школьного возраста / подростков ЖДА может формироваться не только из-за физиологического роста, но и под воздействием внешних факторов:

• Стрессы, психоэмоциональные нагрузки. Повышают уровень кортизола, снижают аппетит, а также нарушают моторно-секреторную функцию ЖКТ.
• Гормональные перестройки. Особенно у девочек в пубертате с нерегулярным циклом и обильными менструациями.
• Нездоровые пищевые привычки. Фастфуд, ограничение животных белков, микроэлементов, монодиеты.

Как проявляется железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия проявляется не только лабораторными изменениями, но и множеством характерных клинических признаков, отражающих гипоксию тканей, дефицит железа на уровне клеточного метаболизма.

Общие проявления

• Бледность кожи, слизистых оболочек. Особенно выражена на губах, внутренней поверхности ладоней, конъюнктивах глаз, а также на носогубном треугольнике. Связана со снижением количества гемоглобина, компенсаторным перераспределением кровотока в жизненно важные органы.

• Повышенная утомляемость, слабость, вялость, сонливость. Нарушение доставки кислорода к тканям приводит к постоянному чувству усталости даже после незначительной физической нагрузки. Дети становятся менее активными, апатичными, отказываются от игр.

• Снижение концентрации внимания, рассеянность. Гипоксия мозга снижает когнитивные функции: внимание, память, способность к обучению. У школьников может ухудшаться успеваемость, повышаться раздражительность.

Кожные и внешние проявления

• Сухость кожи. Кожа становится бледной, шелушащейся, особенно на локтях, коленях, тыльной стороне кистей. Иногда наблюдается зуд.
• Ломкость, тусклость волос. Волосы истончаются, легко выпадают, плохо растут, становятся сухими.
• Ломкость, слоистость ногтей. Часто наблюдается продольная исчерченность, вогнутая форма ногтевой пластинки (койлонихия), появление «ложек».

Изменения вкуса и обоняния

• Извращение вкуса (пикацизм). Желание есть несъедобные вещества: мел, зубной порошок, землю, крахмал, песок.
• Извращённое обоняние. Привлекательность запахов бензина, лака, краски, ацетона, резины. Эти симптомы часто являются ранними и специфичными.

Кардиореспираторные проявления

• Одышка при физической нагрузке. Даже при небольшой активности (ходьба, подъем по лестнице) возникает нехватка воздуха из-за сниженной оксигенации тканей.
• Учащенный пульс (тахикардия). Организм пытается компенсировать недостаток кислорода за счет усиления сердечного выброса.

Симптомы со стороны ЖКТ и иммунной системы

• Снижение аппетита. Часто наблюдается у детей, особенно при скрытой анемии, иногда сопровождается отвращением к мясу.
• Частые простудные заболевания. Железодефицит ослабляет иммунную защиту: снижается активность макрофагов, Т-клеток, нарушается продукция иммуноглобулинов.
• Трещины в уголках рта (ангулярный хейлит). Также могут быть заеды, глоссит (воспаление языка с гладкой поверхностью), стоматит.

Особенности симптомов у подростков

• Болезненные и обильные менструации. Железодефицит усугубляет течение менструаций, вызывает длительные кровотечения.
• Головные боли, головокружения. Возникают на фоне хронической гипоксии головного мозга, могут усиливаться при физической нагрузке или длительном стоянии.
• Перепады настроения, раздражительность, тревожность. Анемия часто сопровождается нарушением синтеза нейромедиаторов, особенно дофамина и серотонина, что влияет на эмоциональное состояние.

Механизмы и стадии формирования ЖДА

Патогенез железодефицитной анемии включает несколько последовательных этапов, на каждом из которых наблюдаются биохимические и функциональные изменения в организме.

Основные стадии:

1. Предлатентный дефицит — истощение запасов железа в печени, селезенке, костном мозге. Гемоглобин при этом в норме, но снижен ферритин — основной показатель запасов.

2. Латентный дефицит (скрытый) — нарушается синтез ферментов, участвующих в тканевом дыхании, снижается активность каталазы, цитохромов. Возможны жалобы на утомляемость, ломкость волос и ногтей, снижение иммунитета.

3. Манифестная анемия — развивается при снижении гемоглобина, гематокрита. Нарушаются функции кислородного обмена, появляется выраженная симптоматика: одышка, тахикардия, бледность, снижение успеваемости, физической активности.

Железо необходимо не только для гемоглобина, но и для ферментов, регулирующих метаболизм, поэтому ЖДА влияет на весь организм в целом.

Возможные осложнения при отсутствии лечения

Без своевременного лечения ЖДА может привести к тяжелым последствиям. Особенно опасны осложнения у детей младшего возраста, у которых мозг, нервная система интенсивно развиваются.

Возможные осложнения:

• замедление психомоторного развития;
• снижение иммунной защиты, частые ОРВИ, бронхиты, пневмонии;
• проблемы с обучением, снижение памяти;
• сердечная недостаточность при тяжелой анемии;
• повышенная утомляемость, синдром хронической усталости;
• желудочно-кишечные нарушения: анорексия, метеоризм, запоры;
• деформация ногтей, выпадение волос;
• у подростков — нарушение менструального цикла, депрессия.

Кроме того, при хроническом дефиците железа нарушается метаболизм других микроэлементов, что усиливает патологические изменения.

Как проводится диагностика анемии

Диагностика железодефицитной анемии у детей основывается на совокупности клинических, лабораторных и инструментальных данных.

Этапы диагностики:

• Осмотр педиатра — оценка симптомов, кожных покровов, состояния слизистых, анамнеза.
• Общий анализ крови:
  • снижение гемоглобина;
  • уменьшение гематокрита;
  • микроцитоз (уменьшение объема эритроцитов);
  • гипохромия (пониженное содержание гемоглобина в клетке);
  • повышение тромбоцитов при тяжелых формах.
• Биохимические показатели:
  • снижение уровня сывороточного железа;
  • уменьшение ферритина (наиболее чувствительный показатель дефицита);
  • повышение общей железосвязывающей способности (ОЖСС);
  • низкий коэффициент насыщения трансферрина железом.
• Определение ретикулоцитов — отражает активность костного мозга.
• Дополнительные исследования:
  • УЗИ органов брюшной полости (исключение скрытых кровопотерь);
  • анализ кала на скрытую кровь, паразитов;
  • гастроскопия — при подозрении на патологии ЖКТ;
  • консультация гастроэнтеролога, гематолога.

Подходы к лечению железодефицитной анемии у ребёнка

Принцип лечения — восполнение дефицита микроэлемента, устранение причины его потери. Важно сочетание медикаментозных / немедикаментозных методов с учётом возраста ребёнка, тяжести анемии.

Основные направления терапии:

1. Пероральные препараты — Феррум-лек, Мальтофер, Тотема, Сорбифер и др. Назначаются на срок от 2 до 6 месяцев. Предпочтение отдают препаратам двухвалентного железа, хорошо усваиваемым слизистой ЖКТ.
2. Комбинированные препараты — железо + витамин С или фолиевая кислота — улучшают всасывание.
3. Пищевые коррекции:
   • мясо (особенно говядина, печень);
   • гречка, яблоки, гранаты;
   • яйца, бобовые, зелень;
   • ограничение молочных продуктов во время приёма железа (они ухудшают усвоение).
4. Внутривенные препараты — назначаются при непереносимости таблетированных форм, тяжёлой анемии или нарушении всасывания. Применяются строго по показаниям.
5. Лечение фонового заболевания — восстановление работы ЖКТ, устранение источника кровотечения, нормализация питания.
6. Контроль лечения:
   • через 2 недели — повышение ретикулоцитов;
   • через 1 месяц — прирост гемоглобина на 10–15 г/л;
   • при нормализации показателей — продолжение терапии 2–3 месяца для восполнения депо железа.

Профилактика

Профилактика ЖДА особенно актуальна в группах риска: дети до 3 лет, подростки, девочки с обильными менструациями, дети с хроническими заболеваниями.

Основные меры профилактики:

• грудное вскармливание до 6 месяцев;
• своевременное введение прикорма с мясными продуктами;
• контроль питания подростков, особенно девочек;
• регулярное наблюдение у педиатра, сдача общего анализа крови 1–2 раза в год;
• санация очагов хронической инфекции;
• обогащение рациона продуктами, богатыми железом и витамином С;
• профилактический приём препаратов в группе риска (по назначению врача).

Также важны гигиенические условия, предупреждение паразитарных инфекций, соблюдение сбалансированного образа жизни.

Когда нужно обращаться к педиатру

Обратиться к детскому врачу следует при наличии одного или нескольких из следующих признаков:

• утомляемость, вялость, отказ от активных игр;
• бледность кожи и слизистых;
• снижение аппетита, раздражительность;
• ломкость ногтей, выпадение волос;
• задержка физического или психоэмоционального развития;
• головокружение, обмороки, одышка;
• подозрение на скрытую кровопотерю.

Ранняя диагностика и своевременное лечение железодефицитной анемии у детей позволяют избежать осложнений и сохранить здоровье ребёнка в периоды интенсивного роста и развития.

Используемая литература

1. Лебедева М.Н., Коровина Н.А. Железодефицитная анемия у детей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
2. Российские клинические рекомендации по лечению ЖДА у детей, Минздрав РФ, 2023.
3. Власова З.В. Гематология детского возраста. — СПб.: СпецЛит, 2021.
4. WHO Guidelines on Use of Iron Supplementation in Children and Adolescents, 2020.
5. Baker RD, Greer FR. Diagnosis and Prevention of Iron Deficiency and Iron-Deficiency Anemia in Infants and Young Children. Pediatrics. 2010.
6. Шабалов Н.П. Гематология детского возраста. — М.: МЕДпресс-информ, 2020.
7. American Academy of Pediatrics. Iron Deficiency in Pediatrics: Clinical Management. AAP, 2022.