Мезаденит у детей

В клинической хирургии мезаденит у детей встречается немного реже, чем острый аппендицит. Большинство случаев приходится на возрастную категорию 5–10 лет. Прирост заболеваемости регистрируется в холодное время года (параллельно с эпидемическими вспышками сезонных вирусных инфекций). Мезентериальный лимфаденит (мезаденит) начинается с болезненности в околопупочной области.

Родители нередко принимают это за признак пищевого отравления. Попытки самолечения приводят к усилению симптоматики, развитию тяжелых осложнений. Абдоминальные боли у детей — это всегда тревожный сигнал, требующий внимания врача.

Общие сведения о мезадените

Мезаденит относится к заболеваниям системы кровообращения. Представляет собой воспаление (обычно острое) мезентериальных лимфоузлов внутри брыжейки — брюшинной складки, которая придерживает тонкую кишку. Брыжеечные лимфоузлы расположены в четыре ряда. Их основная функция — очищать лимфоидную жидкость от токсинов, чужеродных белков, опухолевых клеток, болезнетворных микроорганизмов. Кроме того, лимфоузлы участвуют в формировании иммунитета, образовании плазматических клеток, обменных процессах.

Патогенез

Механизм развития мезентериального лимфаденита связан с патологиями лимфоузлов. Они наполнены лимфоцитами, которые убивают патогенные микроорганизмы. По сути, они защищают от инфекций кишечник и другие абдоминальные органы. При высокой инфекционной нагрузке лимфоциты не справляются со своей работой. В результате патогены активно размножаются, что провоцирует воспалительный процесс. Бактерии или вирусы переносятся в брыжеечные лимфатические узлы из первичного очага инфекции: органов пищеварительной, мочевыделительной или бронхолегочной системы. На фоне воспаления в лимфоузлах скапливаются частички погибших патогенов, кровяных и лимфоидных клеток. Из них формируется гнойный инфильтрат, нередко переходящий в абсцесс. Если лечение не проводится, инфекционно-воспалительный процесс «перекидывается» на жировую клетчатку брыжейки. Возникает угроза хронического воспаления, которое может привести к некрозу брюшинной складки.

Мезаденит у детей встречается в 10 раз чаще, чем у взрослых. Причины возрастного перекоса обусловлены отсутствием или несовершенством специфического иммунитета.

Последний отвечает за иммунологическую реактивность (взаимодействие разных клеток-лимфоцитов) и иммунологическую память (способность распознавать и уничтожать инфекционные микроорганизмы).
У детей достаточно хорошо развита слизистая ткань тонкой кишки. Лимфа циркулирует по отводящим сосудам (от тонкой кишки в брыжейку, а оттуда — в венозное русло). Максимального развития кишечные элементы детской лимфосистемы достигают к 5–7 годам. К 9–11 годам количество лимфоузлов сокращается. Этот фактор считается ключевым при оценке частоты заболеваемости мезаденитом в дошкольном возрасте.

Причины и факторы риска

Мезаденит у детей развивается как вторичная патология — на фоне инфекции, которая уже присутствует в организме.
Первичный инфекционный очаг — это хроническое или острое воспалительное заболевание, вызванное вирусами или бактериями. В зависимости от возбудителя инфекции, причиной мезентериального лимфаденита может быть:

• Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова). Поражение лимфоузлов, ротоглотки, печени, селезенки высококонтагиозным вирусом Эпштейна-Барр.
• Энтеровирусная инфекция. Заражение кишечника энтеровирусами Коксаки.
• Хроническая цитомегаловирусная инфекция. Системная патология, вызванная герпесвирусом 5 типа.
• Аденовирусная инфекция. Серотипы аденовируса 1, 2, 3, 5.
• Болезни верхних и нижних дыхательных путей. Вирусные, бактериальные (крайне редко — грибковые) пневмонии, фарингиты, тонзиллиты.
• Туберкулез — тяжелое заболевание, вызванное инфицированием организма палочками (микробактериями) Коха. Очаг инфекции чаще всего локализуется в легких, реже — в мочевом пузыре, гортани, костях.
• Кариес. Кариозные полости в зубах — открытые очаги активного размножения стрептококков.
  Грипп, парагрипп — разновидности острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Дают инфекционно-воспалительные осложнения на разные органы и системы.
• Сальмонеллез — острая кишечная инфекция. Обусловлена попаданием в ЖКТ сальмонеллы (возбудителя брюшного тифа, паратифа).
• Иерсиниоз — острая антропозоонозная кишечная инфекция. Вызывается энтеробактериями иерсиниями.
• Бактериальное воспаление стенок мочевого пузыря (цистит) или стенок желчного пузыря (холецистит). Возбудителями чаще всего становятся патогенные штаммы кишечной палочки, стафилококки и стрептококки.
• Аппендицит — острое воспаление придатка слепой кишки, аппендикса.

Крайне редко воспаление лимфоузлов брыжейки у детей возникает на фоне сифилиса. Заразиться бледной трепонемой ребенок может еще в утробе или при тесном контакте с больным, у которого активная форма этого венерического заболевания.
В лимфоузлы брыжейки болезнетворные микроорганизмы прорываются тремя способами:

• гематогенным (с кровью) — при системных инфекциях, мононуклеозе;
• энтеральным — вместе с проглатываемой мокротой при бронхолегочных заболеваниях, со слюной при кариесе;
• лимфогенным (с лимфой) — при острых воспалениях органов ЖКТ, кишечных инфекциях.

К факторам риска развития мезаденита относятся хронические нарушения пищеварения, заболевания ЖКТ, ослабленный иммунитет, интоксикации, дефицитные состояния.

Классификация заболевания

По характеру и тяжести течения мезаденит бывает:

• простой — без формирования гнойного инфильтрата;
• гнойный — с нагноением лимфатического узла;
• острый — с форсированным дебютом, яркой симптоматикой;
• хронический — с периодическими выраженными симптомами.

В МКБ-10 отмечен только неспецифический брыжеечный лимфаденит — вторичное заболевание вирусного или бактериального патогенеза. В клинической практике врачи иногда сталкиваются с неспецифическим мезентериальным лимфаденитом. Он развивается при поражении брыжейки палочками иерсинии, бактериями бледной трепонемы, палочками Коха, иными неспецифическими патогенами.

Симптомы мезаденита у детей

В большинстве случаев встречается острое неспецифическое воспаление мезентериальных лимфатических узлов. Возбудителями преимущественно выступают стрептококки, стафилококки, разного вида вирусы. Само понятие «острое» говорит о том, что симптомы возникают внезапно, развиваются быстро, проявляются интенсивно. Однако у детей первые признаки заболевания могут быть смазаны. До появления кишечной симптоматики незначительно повышается температура, появляются слабость, покашливание, насморк, покраснение крыльев носа. Как правило, респираторные проявления указывают на вирусную этиологию мезаденита.
Продромальный период затягивается на 1–2 дня. Затем на передний план выходят схваткообразные абдоминальные боли. Они локализуются вокруг пупка, эпигастральной или правой подвздошной зоне. Ребенок сворачивается калачиком, подтягивает и сильно прижимает ноги к животу. Поза эмбриона помогает снизить интенсивность болей за счет уменьшения давления на брыжеечные лимфоузлы. Смена положения тела приводит к усилению болевого синдрома.
Почти половина детей при мезадените испытывает тошноту, мышечные спазмы диафрагмы, симптомы диспепсии — отрыжку, сухость во рту, вздутие живота, метеоризм. У 25–30% больных возникает рвота. В некоторых случаях добавляется расстройство стула.
Разгар заболевания характеризуется стойкой фебрильной температурой. Антипиретики (жаропонижающие) помогают сбить показатели, но лишь на короткое время. На фоне гипертермии учащаются дыхание и пульс. Дети жалуются на слабость, капризничают, отказываются от еды, неспокойно спят.
Гнойное острое неспецифическое воспаление протекает тяжелее. При формировании гнойного инфильтрата быстро нарастают симптомы токсического отравления. Общее состояние резко ухудшается, ребенок слабеет. При этом абдоминальные боли затухают, что свидетельствует о развитии некроза тканей.
Хроническая форма неспецифического мезентериального лимфаденита характеризуется умеренной симптоматикой. На протяжении нескольких недель ребенка беспокоят боли в животе, отрыжка, тошнота, запоры, чередующиеся с диареей. Время от времени появляется субфебрильная температура.
Специфический мезаденит распознать сложнее, если у ребенка не диагностирована первичная инфекция (туберкулез, сифилис или иерсиниоз). Клиника специфического воспаления складывается из общей слабости, разлитых абдоминальных болей, нестабильной температуры, экстремальной бледности кожи.

Осложнения

Если лечение начато при первых симптомах, то 90% осложнений при мезадените удается избежать. В противном случае прогрессирование болезни приводит к состояниям, требующим экстренной хирургии:

• образование гнойных инфильтратов в лимфатических узлах;
• межкишечный абсцесс;
• диффузный перитонит;
• абдоминальный сепсис.

При распространении воспаления на жировую клетчатку брыжейки развивается мезентериальный панникулит. Это хронический вялотекущий воспалительный процесс, приводящий к фиброзным деформациям и некрозу брюшинной складки.

Межкишечный абсцесс

Крупное образование в виде капсулы с гнойным содержимым формируется между брыжейкой, петлями кишечника и брюшной стенкой. На начальном этапе проявляется симптомами интоксикации и пиретической лихорадкой (39–41° С). По мере развития:

• повышается мышечный тонус брюшной мускулатуры;
• нарушается опорожнение мочевого пузыря;
• появляется диафрагмальная боль, отдающая под лопатку, в подреберье, усиливающаяся при вдохе.

В гастроэнтерологии абсцессы угрожают развитием еще более серьезных осложнений (вплоть до летального исхода).

Диффузный перитонит

Развивается при расплавлении (разрыве) межкишечного абсцесса или нагноившихся брыжеечных лимфоузлах. Гнойные массы заполняют брюшную полость, вызывая острое воспаление серозной оболочки, покрывающей внутрибрюшное пространство. Перитонит развивается очень быстро. Сначала возникают острые абдоминальные боли, на смену которым приходят рвота, крайне высокая температура, спутанность сознания. Без срочной операции состояние переходит в необратимую терминальную стадию с отказом внутренних органов (полиорганную недостаточность). Риск летальности при разлитом перитоните превышает 40%.

Абдоминальный сепсис

Угроза заражения крови возникает, если большое количество патогенных микроорганизмов и гнойные массы попадают в системный кровоток. В ответ на это включается иммунная реакция — массивный выброс в кровь медиаторов воспаления и эндогенных веществ, вызывающих повреждения сосудов. Развиваются тромбогеморрагический синдром, гипоксия тканей и полиорганная недостаточность. Начало сепсиса всегда острое, развитие — стремительное. Медицинская помощь требуется немедленно.

Другие осложнения

Длительное хроническое течение лимфаденита брыжейки приводит к спаечной болезни брюшной полости — формированию спаек вокруг очага поражения. Плотные соединительнотканные тяжи перетягивают внутренние органы, ограничивая их подвижность. Это вызывает функциональные нарушения, которые становятся причиной илеуса — непроходимости кишечника. Состояние характеризуется нарушением или полной остановкой продвижения еды по пищеварительному тракту.

Какой врач лечит мезаденит

При умеренно выраженной симптоматике хронического мезентериального лимфаденита обычно обращаются к педиатру. Врач назначает обследование, в которое могут входить консультации отоларинголога, стоматолога, гастроэнтеролога, инфекциониста.
При острых абдоминальных болях у ребенка рекомендуется обратиться к хирургу или вызвать скорую помощь.

Диагностика мезаденита

Брыжеечный лимфаденит по своим проявлениям схож с панкреатитом, аппендицитом, кишечными инфекциями. Поэтому диагностика проводится в полном объеме. В обследование входят такие мероприятия:

• Сбор жалоб. Со слов родителей или ребенка врач фиксирует симптомы, их продолжительность, интенсивность, давность, а также собирает сведения о недавно перенесенных инфекциях, диспансерных заболеваниях.
• Осмотр детского хирурга. При пальпации отмечается тонус мышц брюшной полости, при наличии воспаленных лимфоузлов прощупываются плотные образования. Симптомы Мак-Фаддена, Клейна, Штернберга не являются основаниями для диагноза, поскольку ребенок не может дифференцировать болезненные ощущения.
• Лабораторные методы. Общий анализ крови показывает лейкоцитоз, высокий уровень С-реактивного белка и СОЭ. Однако это не представляет большой диагностической ценности при мезадените. Гораздо информативнее результаты посева крови на стерильность, иммуноферментного анализа крови, мазка ПЦР с эпителия носоглотки. Эти методы позволяют определить возбудителя инфекции. Для исключения туберкулезной этиологии лимфаденита ребенку вводят внутрикожный диаскинтест или туберкулин.
• Абдоминальное УЗИ. Позволяет оценить органические параметры поджелудочной железы, желчного пузыря, исключить аппендицит, холецистит, выявить эхо-признаки воспаления, определить особенности воспалительного отека.
• МРТ брюшной полости. Позволяет увидеть структурные изменения органов, локализацию и количество воспаленных лимфатических узлов.

Самый информативный метод исследования — диагностическая лапароскопия (малое хирургическое вмешательство). С помощью лапароскопа врач может детально рассмотреть брыжеечные лимфоузлы, провести полную ревизию брюшной полости, взять фрагменты тканей для лабораторного анализа. Детям операцию назначают только в том случае, когда другие способы неинформативны.

Лечение лимфаденита брыжейки

Простой неспецифический мезаденит у детей лечат консервативно. При остром воспалении ребенка госпитализируют в отделение детской хирургии, чтобы контролировать состояние.
Основные задачи лечения:

• санировать очаг инфекции;
• купировать воспалительный процесс и болевой синдром;
• восстановить физиологическое состояние и функции лимфатических узлов;
• снизить нагрузку на пищеварительный тракт;
• укрепить иммунитет.

Для подавления инфекции назначают противомикробные препараты. При вирусной этиологии мезаденита применяют иммуностимуляторы и противовирусные средства, при бактериальной — антибиотики бактериостатического или бактерицидного действия. Антибактериальный препарат, схему лечения и дозировку врач подбирает с учетом:

• возбудителя бактериальной инфекции;
• тяжести течения воспалительного процесса;
• веса, возраста ребенка;
• сенсибилизации к антибиотикам;
• противопоказаний по сопутствующим заболеваниям.

При мезадените неспецифического происхождения используют антибиотики направленного действия, противотуберкулезные лекарства.
Для ускоренного выведения токсинов и продуктов метаболизма микробов проводится дезинтоксикационная терапия. На первых этапах — инфузионными растворами, после стабилизации состояния — адсорбентами (суспензиями, пастами, порошками).
Симптоматическая терапия включает спазмолитики, антипиретики, противовоспалительные и обезболивающие средства.
Для снижения нагрузки на систему пищеварения назначают щадящее лечебное питание.

Операция при мезадените

При развитии гнойных осложнений показано хирургическое лечение. Метод оперативного вмешательства и доступ выбирает хирург. Если есть возможность, абсцесс вскрывают и аспирируют лапароскопическим способом, если нет — выполняют полостную операцию под эндотрахеальным наркозом. Для оттока остатков гноя устанавливается дренаж.
Первое время после операции показано парентеральное питание, далее — диета с постепенным расширением рациона («Стол № 1 — «Стол № 5»). Соблюдать лечебный рацион необходимо и после выписки из стационара. Из меню исключают жирные сорта мяса, соусы на майонезной основе, копчености, острые специи, продукты, вызывающие интенсивное газообразование. Разрешенные способы приготовления блюд — варка, пар, запекание. Разрешенные блюда — каши на воде, постное мясо (рыба), овощные и легкие мясные бульоны. Развернутые рекомендации по меню даст лечащий врач. В среднем диетотерапия после операции на кишечнике составляет 4–6 месяцев.
В период восстановления показаны санаторно-курортное лечение, процедуры физиотерапии, занятия лечебной физкультурой, прием витаминно-минеральных комплексов, рекомендованных врачом.

Прогноз и профилактика мезаденита

Благоприятный прогноз обеспечивает оперативно начатое лечение. Неосложненный мезаденит проходит без последствий для организма.
Клинические рекомендации по профилактике мезентериального лимфаденита:

• своевременно лечить острые инфекции;
• не давать детям антибиотики без назначения врача, при назначенной антибиотикотерапии соблюдать правила приема препаратов;
• регулярно посещать детского стоматолога, не запускать кариес;
• делать прививки, согласно Национальному календарю вакцинации;
• следить за иммунитетом — закалять ребенка, организовать правильное питание, режим дня, адекватную физическую активность, прогулки на свежем воздухе.

При сомнительном состоянии ребенка необходимо сразу обращаться за медицинской помощью. В случае абдоминальных болей промедление может привести к необратимым осложнениям.
Информация предоставлена для ознакомления. Подробную консультацию можно получить у профильного врача ФГБУ «Детский медицинский центр».

Литература

1. Барденикова С.И., Шавлохова Л.А., Шувалов М. Э. Острый мезаденит: взгляд педиатра. PDF.
   Ризаханов, Д. М. Диагностика и лечебная тактика при остром мезо-адените в клинике кишечных инфекций. — М., 2003.-20 с.
2. Сологуб Э. А., Карасева О. В., Тимофеева А. Г. Неспецифический мезаденит у детей. PDF.
   Справочник практического врача/Ю. Е. Вельтищев и др. — 7-е изд. — М.: Издательский дом «Оникс», «Альянс-В», 1998.
3. Популярная медицинская энциклопедия. Гл. ред. В. И. Покровский — 5-е изд. — М.: Издательский дом «Оникс», «Альянс-В», 1998.
4. Грушлавский, Г. Л. Наблюдение над неспецифическим мезентериальным лимфаденитом // Клиническая медицина. 1970.- № 12. — С. 113–114.

Записаться на прием к педиатру можно по телефону: +7 (495) 727-11-66.