Брадиаритмия у детей

Сердечный ритм — это отражение сложной координации электрических импульсов, исходящих из синусового узла, главного «водителя ритма» сердца. Брадиаритмия — это состояние, при котором наблюдается замедление этих импульсов, что приводит к урежению частоты сердечных сокращений (ЧСС) ниже возрастной нормы. У детей, особенно младшего возраста, физиологическая частота пульса значительно выше, чем у взрослых: у новорожденных — от 120 до 160 ударов в минуту, у школьников — от 80 до 100, а у подростков — около 70–90. Таким образом, даже незначительное снижение частоты может быть потенциально важным маркером отклонения.

Синусовая брадиаритмия отличается тем, что, несмотря на замедление ЧСС, сохраняется правильная последовательность возбуждения сердца — ритм остается синусовым. Это означает, что электрические импульсы продолжают исходить из синусового узла, но с пониженной частотой. Сама по себе такая форма аритмии не всегда указывает на патологию, однако требует внимания при наличии клинических проявлений или стойкого характера.

Проявления брадиаритмии у детей могут быть разнообразны, они зависят от возраста, уровня физической подготовки, наличия сопутствующих заболеваний. Важно помнить, что даже выраженные формы могут протекать бессимптомно, особенно у детей с хорошей физической формой. Вместе с тем, при ухудшении общего состояния, появлении жалоб или выявлении отклонений на ЭКГ, требуется углубленное обследование и наблюдение.

Причины и формы синусовой брадиаритмии в детском возрасте

Развитие брадиаритмии у детей связано с множеством факторов. Её проявление может быть как временным явлением, так и признаком серьёзной патологии. Врачи-кардиологи традиционно классифицируют брадиаритмии на физиологические, функциональные, органические.

Физиологическая синусовая брадиаритмия встречается у детей с высоким уровнем физической активности, особенно у юных спортсменов. У них наблюдается адаптация сердечно-сосудистой системы к регулярным нагрузкам: сердце начинает работать более экономично, выбрасывая больший объём крови за одно сокращение. Это позволяет снизить частоту сокращений без ущерба для гемодинамики.

Дыхательная синусовая брадиаритмия — одна из наиболее часто встречающихся форм у детей. Она характеризуется колебаниями ЧСС в зависимости от фаз дыхания: во время вдоха ритм ускоряется, при выдохе замедляется. Это явление обусловлено особенностями вегетативной регуляции сердечного ритма у детей. Как правило, не требует лечения.

Умеренная брадиаритмия может быть выявлена при профилактических осмотрах, не сопровождаться какими-либо клиническими проявлениями. При отсутствии органических причин, нормальных показателях на фоне физической нагрузки такая форма считается вариантом нормы.

Однако выраженная брадиаритмия, особенно сопровождающаяся симптомами (головокружения, обмороки, снижение активности), требует исключения синдрома слабости синусового узла, нарушений электролитного обмена, эндокринных патологий, иных тяжёлых состояний. В ряде случаев выявляются воспалительные или дегенеративные изменения в миокарде, особенно после перенесенных инфекций.

Также к причинам брадиаритмии относят:

• Гипертонус блуждающего нерва, являющегося важной частью парасимпатической нервной системы, способен значительно замедлять частоту сердечных сокращений за счет влияния на синусовый узел. При активной стимуляции рецепторов блуждающего нерва, например, во время акта глотания, натуживания, при испуге или боли, может происходить вагус-индуцированное торможение автоматизма сердца. У детей с повышенной чувствительностью вегетативной нервной системы подобные состояния встречаются чаще, особенно в период интенсивного роста и гормональной перестройки. В отдельных случаях гипертонус блуждающего нерва может стать причиной выраженной синусовой брадиаритмии с клиническими проявлениями вплоть до обмороков и вагусных кризов.

• Лекарственные препараты, прежде всего бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды (например, дигоксин), некоторые седативные средства, могут угнетать автоматизм синусового узла, снижать проводимость в атриовентрикулярном узле. Их действие реализуется через блокаду β-адренорецепторов, снижение симпатической стимуляции сердца и активацию парасимпатического тонуса. У детей, особенно с незрелой или чувствительной системой регуляции ритма, даже терапевтические дозы могут провоцировать появление умеренной или выраженной брадиаритмии, что требует коррекции схемы лечения или его отмены.

• Гипотиреоз, как врождённый, так и приобретённый, сопровождается общим снижением уровня метаболизма, что отражается на всех системах организма, включая сердечно-сосудистую. На фоне недостатка тиреоидных гормонов наблюдается снижение активности синусового узла, замедление ритма и снижение чувствительности к катехоламинам. У детей это может манифестировать вялостью, сонливостью, задержкой физического / психического развития, а также устойчивой синусовой брадиаритмией, выявляемой на ЭКГ. Диагностика, своевременная заместительная гормональная терапия позволяют восстановить нормальную частоту сердечных сокращений.

• Интоксикации, инфекционные процессы — еще одна значимая группа причин, способных нарушать автоматизм сердца. Токсические вещества, продукты распада микробов и воспалительные медиаторы оказывают негативное воздействие на миокард и проводящую систему сердца. При системных инфекциях, особенно вирусных (например, при гриппе, коронавирусной инфекции, вирусных энтеритах), возможно развитие транзиторного миокардита, сопровождающегося синусовой брадиаритмией. Также при тяжёлых интоксикациях, например, отравлениях органофосфатами, происходит чрезмерная стимуляция парасимпатической системы, что ведет к значительному урежению сердечного ритма вплоть до остановки сердца.

Особенности течения у малышей и подростков

Клинические проявления брадиаритмии зависят от того, насколько выражено замедление ритма и как долго оно сохраняется. Особенности течения различаются в зависимости от возраста ребёнка.

• У грудных детей, младенцев брадиаритмия часто не дает явной симптоматики, особенно если связана с дыхательными колебаниями. Родители могут заметить только неспецифические признаки: вялость, частые пробуждения, неустойчивый аппетит, кратковременные остановки дыхания (апноэ) во сне. Иногда отмечается изменение окраски кожи — мраморность, бледность или цианоз губ.

• В возрасте от 3 до 10 лет дети могут уже формулировать жалобы. Среди наиболее частых симптомов: быстрая утомляемость при физических нагрузках, сниженная концентрация внимания, головокружения, склонность к синкопальным состояниям. Периоды выраженного снижения пульса могут провоцировать падения артериального давления и даже обмороки. Важно подчеркнуть, что появление головных болей или укачивания в транспорте также может быть косвенным проявлением нарушения ритма.

• У подростков (12–17 лет) на первый план выходят жалобы на перебои в сердце, ощущение «замирания» сердца, эпизоды кратковременной потери сознания, особенно на фоне стресса или физической нагрузки. Часто именно в этом возрасте выявляются первые признаки органической патологии сердца или электрофизиологических нарушений, требующих дообследования.

Как проводится диагностика брадиаритмии у ребёнка

Выявление и подтверждение диагноза требует всестороннего подхода. Первичный этап включает сбор анамнеза (включая перинатальный и семейный), оценку физического развития и общую клиническую картину. Уже на этом этапе можно предположить функциональную или патологическую природу ритмических нарушений.

• Электрокардиограмма (ЭКГ) остается основным методом диагностики. Она позволяет зарегистрировать синусовый ритм, определить наличие пауз, аритмий, замедленной проводимости и другие маркеры. Однако важно понимать, что однократная ЭКГ может не уловить эпизодическую или ночную брадиаритмию.

• Холтеровское мониторирование (суточное ЭКГ) дает гораздо больше информации. Оно позволяет отследить суточные колебания ритма, определить эпизоды выраженной брадиаритмии, её связь с фазами сна, активностью, стрессами. Особенно ценно это исследование при жалобах на слабость, головокружения, обмороки.

• Тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил) помогают оценить адекватность увеличения частоты при нагрузке. У здорового ребёнка сердечный ритм должен ускоряться в ответ на физическую активность. Отсутствие такого ответа говорит о нарушении адаптационных механизмов.

• Эхокардиография используется для исключения врождённых и приобретённых пороков сердца, кардиомиопатий, воспалительных изменений миокарда. Этот метод дает представление о размерах камер сердца, фракции выброса, наличии перикардиального выпота.

Дополнительные анализы включают: гормоны щитовидной железы (T3, T4, ТТГ), электролиты (калий, магний, кальций), уровень глюкозы, лактата, а также маркеры воспаления и инфекции. При подозрении на неврологическую патологию проводится УЗИ головного мозга или МРТ.

Когда синусовая брадиаритмия считается нормой

Многие родители пугаются при виде заключения «синусовая брадиаритмия» на ЭКГ, однако далеко не всегда это патологическое состояние. В педиатрии существует понятие функциональной или компенсированной брадиаритмии, которая не несёт угрозы для здоровья и жизни ребёнка.

Нормой считается брадиаритмия при:

• ЧСС, соответствующая нижней возрастной границе, но не выходящая за пределы допустимого физиологического диапазона, особенно в состоянии покоя или сна, может считаться нормальным вариантом.

• Наличие дыхательной зависимости ритма — характерный для детей феномен, при котором ЧСС естественным образом колеблется в зависимости от фаз дыхания. Это отражение зрелости парасимпатической регуляции и не считается патологией.

• Адекватная реакция на физическую нагрузку, выражающаяся в учащении пульса при активности (например, при беге, приседаниях), свидетельствует о сохранности адаптационных механизмов сердца.

• Отсутствие симптомов, таких как жалобы на головокружение, обмороки, усталость или снижение толерантности к физической нагрузке, подтверждает функциональный характер отклонения.

• Отсутствие органических изменений по данным эхокардиографии, анализов крови (включая электролитный состав и гормоны), а также нормальные показатели других методов обследования подтверждают доброкачественное течение.

У подростков и юных спортсменов, особенно занимающихся плаванием, лыжным спортом, бегом на длинные дистанции, умеренное снижение пульса может быть следствием тренировочной адаптации. При этом сердце работает более экономично, с увеличенным ударным объёмом.

Такой тип брадиаритмии называют физиологическим. Он не требует лечения, но должен наблюдаться в динамике. Особенно важно периодически проводить ЭКГ при изменениях режима, отказе от тренировок или появлении новых симптомов.

Чем может быть опасно выраженное замедление ритма

Когда ЧСС опускается ниже критических значений, особенно если это сопровождается нарушением кровоснабжения головного мозга, сердечной недостаточностью или приступами слабости, состояние требует срочной коррекции.

Основные риски:

• Нарушение мозговой перфузии может приводить к снижению объёма кровотока в центральной нервной системе. Это состояние проявляется эпизодами головокружения, кратковременной потерей сознания (синкопе), судорогами, нарушением зрения, замедлением реакции, затруднением концентрации внимания. У детей такие симптомы требуют исключения сердечно-сосудистой и неврологической патологии.

• Появление синдрома слабости синусового узла (СССУ) представляет собой серьезное электрофизиологическое расстройство, при котором естественный водитель ритма сердца теряет способность генерировать адекватные импульсы. Это сопровождается устойчивым урежением ЧСС, паузами в ритме и иногда — чередованием с тахикардией (синдром тахи-бради). Состояние требует точной диагностики и в тяжёлых случаях — установки электрокардиостимулятора.

• Развитие желудочковой экстрасистолии, а также других нарушений внутрижелудочковой и предсердно-желудочковой проводимости, может быть вторичным следствием замедленного ритма. В отдельных случаях возникают опасные формы аритмий, в том числе пароксизмальная тахикардия или фибрилляция, способные привести к остановке кровообращения без своевременного вмешательства.

• Прогрессирование сердечной недостаточности, особенно у детей с уже имеющимися врождёнными пороками сердца, миокардитами или кардиомиопатиями, связано с недостаточной частотой сердечных сокращений, которая не обеспечивает адекватного минутного объема кровообращения. У таких пациентов отмечаются отставание в физическом развитии, одышка, отеки, быстрая утомляемость.

• Резкий спад ритма ночью, особенно во время глубоких фаз сна, может вызывать эпизоды апноэ, выраженное кислородное голодание тканей, ночное беспокойство, а в крайне редких, но клинически зафиксированных случаях — синдром внезапной остановки сердца. Такие состояния требуют незамедлительного медицинского вмешательства, тщательного мониторинга.

Даже если клинически ребёнок чувствует себя удовлетворительно, стойкая выраженная брадиаритмия требует дообследования у кардиолога с определением дальнейшей тактики.

Лечение и наблюдение: нужен ли кардиолог

Тактика зависит от формы, причин и степени выраженности брадиаритмии. В большинстве случаев достаточно наблюдения и контроля. Однако выраженные формы с симптомами требуют активных действий.

Подходы к лечению:

• Наблюдение у кардиолога — обязательное при стойкой или периодически возникающей синусовой брадиаритмии, даже если ребёнок не предъявляет жалоб. Регулярные осмотры, динамическое ЭКГ-наблюдение позволяют своевременно выявить возможное ухудшение, предотвратить осложнения.

• Физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура (ЛФК), массаж часто применяются в случае выявления вегетативной дисфункции, которая может провоцировать нарушение ритма. Комплексная немедикаментозная реабилитация помогает стабилизировать вегетативный тонус, улучшить общее самочувствие ребёнка.

• Коррекция питания, особенно при функциональных формах, включает включение в рацион продуктов, богатых калием, магнием, витаминами группы B. Это фрукты, зелень, крупы, орехи и сухофрукты, способствующие улучшению проводимости, сократимости миокарда.

• Исключение лекарств, угнетающих ритм, таких как бета-блокаторы или препараты, влияющие на проводящую систему, проводится строго по назначению врача. При подозрении на медикаментозную природу заболевания необходима коррекция терапии.

• Лечение основного заболевания, будь то гипотиреоз, миокардит или хронический инфекционный процесс, — ключ к восстановлению нормального ритма. Адекватная терапия основного патологического процесса часто приводит к исчезновению признаков брадиаритмии.

• Медикаментозная терапия при симптоматике включает применение препаратов по строгим показаниям. Это может быть атропин, изопреналин, адаптогены или другие средства, назначаемые детским кардиологом в зависимости от клинической ситуации.

• Кардиостимулятор — это радикальный, но необходимый метод лечения в случае синдрома слабости синусового узла, частых обмороков (синкопе), критического урежения пульса с угрозой остановки сердца. Имплантация устройства проводится по жизненным показаниям после комплексного обследования.

Прогноз и рекомендации родителям

Прогноз при брадиаритмии у детей, как правило, благоприятен. Важно не игнорировать клинические проявления, регулярно проходить кардиологическое обследование. Большинство функциональных форм исчезают по мере взросления или стабилизации вегетативной регуляции.

Родителям рекомендуется:

• Следить за самочувствием ребёнка, особенно обращая внимание на появление жалоб на слабость, утомляемость, головокружение или эпизоды кратковременной потери сознания. Даже незначительные изменения поведения или настроения могут быть первыми признаками ухудшения сердечного ритма.

• Обеспечивать достаточную физическую активность, соответствующую возрасту, состоянию здоровья. Регулярные прогулки, подвижные игры, умеренные спортивные занятия способствуют укреплению сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы.

• Исключить стрессовые факторы, включая чрезмерную учебную нагрузку, эмоциональные перегрузки, недосыпание. Режим дня с достаточным временем для отдыха, сна помогает стабилизировать ритм сердца, особенно у чувствительных детей.

• Регулярно делать ЭКГ, особенно если ребенок занимается спортом или проходит медицинские осмотры перед поступлением в спортивные секции, школы с усиленной нагрузкой или лагеря. Контроль ЭКГ помогает своевременно выявить изменения ритма, определить необходимость консультации кардиолога.

• Не заниматься самолечением — любое назначение препаратов должно быть строго обосновано врачом. Некоторые лекарства, включая безрецептурные, могут влиять на сердечный ритм, в условиях брадиаритмии усугубить состояние. Консультация специалиста обязательна при любых подозрениях на отклонения в работе сердца.

Список литературы

1. Карпова А.А., Киселева Т.Ю. Нарушения ритма сердца у детей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
2. Кисельникова Л.П. Диагностика и лечение аритмий у детей. — СПб.: СпецЛит, 2018.
3. Елисеев А.П. Сердечная аритмия у детей и подростков // Российский кардиологический журнал. — 2021. — №3.
4. Минздрав РФ. Клинические рекомендации: Нарушения ритма и проводимости у детей, 2022.
5. AHA Journals. American Heart Association Pediatric Bradyarrhythmias Guidelines, 2023.
6. European Society of Cardiology. ESC Pediatric Arrhythmia Guidelines, 2022.
7. Медицинский справочник «Консилиум-Мед»: раздел аритмий, 2023.