Атриовентрикулярная блокада у детей

Атриовентрикулярная блокада — это разновидность нарушений сердечного ритма, при которой возникает замедление или полное прекращение проводимости электрического импульса от предсердий к желудочкам. В норме возбуждение, возникающее в синусовом узле, проходит через атриовентрикулярный (АВ) узел, распространяясь далее на желудочки. При блокаде этот процесс нарушается, что может повлиять на частоту сердечных сокращений и общее состояние ребёнка.

АВ-блокада у детей может быть как врожденной, так и приобретенной. В зависимости от степени нарушения и сопутствующей клинической картины, она может проявляться минимальными симптомами или, напротив, представлять потенциальную угрозу для жизни. У новорождённых и детей младшего возраста блокада обнаруживается случайно, в ходе профилактической ЭКГ, или при обследовании по поводу обмороков, утомляемости, замираний сердца.

Классификация атриовентрикулярной блокады

В клинической практике атриовентрикулярная блокада классифицируется по степеням нарушения проводимости импульса от предсердий к желудочкам. Каждая из степеней отличается по тяжести, клиническому значению, подходу к лечению.

1 степень

Это наиболее лёгкая и зачастую бессимптомная форма нарушения. При данной степени все электрические импульсы проходят через АВ-узел, но с замедлением. На ЭКГ отмечается удлинение интервала P–Q более 0,20 секунд, но без выпадения желудочковых комплексов. При этом ритм остается регулярным. Гемодинамика, как правило, не нарушается.

В большинстве случаев — это функциональное состояние, которое наблюдается при повышенном тонусе блуждающего нерва, особенно у детей с астеническим телосложением и подростков в период гормональной перестройки. Также она может возникать на фоне приема некоторых медикаментов (например, бета-блокаторов, сердечных гликозидов) или при усиленной физической нагрузке у спортсменов. Обычно требует только наблюдения и контрольной ЭКГ.

2 степень

Для этой формы характерно выпадение отдельных импульсов, что приводит к пропущенным сердечным сокращениям. Есть два подтипа:

• Мобитц I (Венкебаха) — проявляется постепенным удлинением интервала P–Q до тех пор, пока один из импульсов не блокируется полностью, а желудочковый комплекс QRS выпадает. Часто встречается у детей и подростков, может быть транзиторной, усиливаться ночью и под действием вагусных реакций. Обычно имеет благоприятный прогноз, но требует наблюдения.

• Мобитц II — более серьезная форма, при которой выпадение комплексов QRS происходит внезапно, без постепенного удлинения P–Q. Такая блокада чаще свидетельствует о глубоком нарушении проводящей системы, может быть признаком органической патологии сердца, имеет высокий риск прогрессирования. Часто требует консультации кардиолога, оценки показаний к имплантации электрокардиостимулятора.

3 степень

Наиболее тяжелая форма. При ней полностью отсутствует проводимость между предсердиями и желудочками, что означает, что сердечные камеры работают автономно, в своём ритме. Предсердия продолжают получать импульсы от синусового узла, тогда как желудочки активируются из собственного, более медленного водителя ритма.

На ЭКГ два независимых ритма — предсердный и желудочковый. Частота желудочковых сокращений существенно снижена — как правило, в пределах 30–60 ударов в минуту, что не обеспечивает адекватного кровоснабжения органов.

Полная АВ-блокада может проявляться:

• выраженной брадикардией;
• головокружением;
• обмороками (вплоть до синдрома Морганьи-Адамса-Стокса);
• снижением толерантности к физической нагрузке;
• нарушением мозгового кровотока, другими симптомами гипоперфузии.

Эта степень требует неотложной диагностики и, как правило, установки постоянного кардиостимулятора.

Симптомы АВ-блокады у детей

Клиническая картина зависит от степени блокады, скорости сердечного ритма. Блокады 1 степени часто бессимптомны, выявляются случайно.

При более выраженных нарушениях могут наблюдаться:

• Головокружения, особенно при резкой смене положения тела.
• Обмороки, вызванные кратковременным снижением мозгового кровотока.
• Утомляемость, слабость, снижение физической активности.
• Брадикардия — редкий пульс, особенно выраженный при 3 степени.
• Одышка, особенно при физической нагрузке.
• Периодические жалобы на «замирание» или «неправильную работу» сердца.
• Цианоз, бледность кожи при снижении сердечного выброса.

У младших детей симптоматика может быть менее специфичной: отказ от еды, беспокойство, плохой сон, задержка развития. У подростков жалобы становятся более осознанными, часто наблюдаются эмоциональные реакции, тревожность.

Причины развития

Атриовентрикулярная блокада у детей может быть врожденной или приобретенной. От этого во многом зависят прогноз и тактика лечения.

Возможные причины:

• Врождённые формы:
  • структурные пороки сердца;
  • внутриутробное воздействие аутоантител матери (при системной красной волчанке);
  • аномалии развития проводящей системы.
• Приобретённые формы:
  • миокардиты (вирусные, бактериальные);
  • ревматические заболевания;
  • хирургические вмешательства на сердце (послеоперационные формы);
  • кардиомиопатии;
  • электролитные нарушения;
  • интоксикации (в том числе медикаментозные);
  • нейрогенные факторы (повышенный тонус блуждающего нерва);
  • заболевания щитовидной железы.

Какие опасности таит в себе АВ-блокада сердца у детей

Нарушения атриовентрикулярной проводимости могут представлять угрозу для здоровья и жизни, особенно при прогрессировании степени. Основные риски:

• Хроническая гипоперфузия мозга с ухудшением когнитивной функции, головокружениями, обмороками.
• Синдром Морганьи-Адамса-Стокса — внезапная потеря сознания на фоне выраженной брадикардии.
• Сердечная недостаточность, особенно при блокадах 2–3 степени.
• Асистолия и внезапная остановка сердца (в редких случаях).
• Снижение качества жизни: ограничение физической активности, эмоциональные переживания, отставание в развитии.

Поэтому даже при отсутствии явных симптомов, наличие АВ-блокады требует динамического наблюдения и своевременного вмешательства.

Диагностика атриовентрикулярной блокады у детей

Ключевым методом диагностики остается электрокардиография (ЭКГ). Именно она позволяет точно определить степень нарушения проводимости.

Этапы обследования:

• Стандартная ЭКГ — определяет интервал P–Q, частоту сокращений, наличие выпавших комплексов.
• Холтеровское мониторирование (суточное ЭКГ) — выявляет эпизодические или ночные формы, особенно при непостоянных жалобах.
• Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) — инвазивный метод, применяемый при сложных случаях или перед имплантацией ЭКС.
• Эхокардиография — исключает пороки и кардиомиопатии.
• МРТ сердца (по показаниям).
• Анализы крови (в том числе на аутоантитела, воспалительные маркеры).
• консультации узких специалистов (ревматолога, инфекциониста, эндокринолога).

Лечение АВ-блокады у детей

Тактика лечения зависит от степени блокады, частоты сердечных сокращений, наличия симптомов.

Основные подходы:

• При блокаде 1 степени лечение, как правило, не требуется. Показаны динамическое наблюдение, контроль ЭКГ, ограничение тяжелых физических нагрузок.

• Блокада 2 степени требует индивидуального подхода. При наличии симптомов может быть назначена медикаментозная терапия (например, препараты, улучшающие автоматизм — изопреналин, атропин).

• Полная АВ-блокада (3 степени) при наличии клиники — показание к имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС). Современные устройства позволяют поддерживать физиологический ритм, качество жизни практически на уровне нормы.

• При инфекционных или аутоиммунных причинах проводится этиотропная терапия (противовирусные, иммуномодулирующие препараты, глюкокортикоиды).

• Хирургическое лечение — при необходимости коррекции врождённых пороков.

Профилактика

Специфической профилактики АВ-блокады не существует, однако снизить риск развития и прогрессирования нарушений можно:

• Регулярное прохождение ЭКГ, особенно перед началом занятий в спортивных секциях, при жалобах на утомляемость, боли в груди, головокружение или обмороки. Плановая ЭКГ позволяет выявить ранние формы проводимости.

• Своевременное лечение острых / хронических инфекционных заболеваний, особенно вирусных миокардитов, которые способны нарушать проводимость, вызывать вторичную АВ-блокаду.

• Наблюдение за детьми с врожденными пороками сердца, включая регулярное кардиологическое обследование, функциональную диагностику. Эти дети входят в группу риска по развитию нарушений проводимости, нуждаются в индивидуальном подходе.

• Отказ от бесконтрольного приема медикаментов, особенно тех, которые могут влиять на ритм сердца (бета-блокаторы, сердечные гликозиды, некоторые антиаритмические средства). Все препараты должны назначаться исключительно врачом, с учетом возраста, массы тела, индивидуальной переносимости.

• Диспансерное наблюдение при уже выявленных нарушениях ритма, включая регулярное проведение ЭКГ/

• Поддержание здорового образа жизни, включающего сбалансированное питание, достаточную физическую активность, режим сна, минимизацию стрессов. Эти факторы способствуют укреплению вегетативной регуляции сердечного ритма, повышению общей резистентности организма ребенка.

Список используемой литературы

1. Школьникова М.А. Нарушения проводимости у детей. Руководство по детской кардиологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
2. Клинические рекомендации: «Атриовентрикулярная блокада у детей», Союз педиатров России, 2022.
3. ESC Guidelines for the management of patients with cardiac conduction disturbances in children. European Heart Journal, 2020.
4. Flynn J.T. Pediatric Cardiology. New York: McGraw-Hill, 2019.
5. Минздрав РФ. Методические рекомендации по обследованию и ведению детей с нарушениями ритма, 2023.