Артериальная гипертензия у детей

Артериальная гипертензия (АГ) — это стойкое повышение артериального давления (АД) выше возрастной, половой и антропометрической норм. Ранее считалось, что заболевание является проблемой исключительно взрослых, однако сегодня артериальная гипертензия у детей и подростков стала встречаться всё чаще. Признаки АГ регистрируются у 3–5% детей и у 10–15% подростков.

АГ может протекать бессимптомно, но постепенно приводит к поражению органов-мишеней: сердца, почек, сосудов, головного мозга. Поэтому своевременное выявление, контроль давления у детей крайне важны, особенно в условиях растущего влияния факторов риска — стрессов, ожирения, гиподинамии, неправильного питания.

Виды заболевания

В клинической практике применяется классификация артериальной гипертензии (АГ), основанная на происхождении заболевания. Есть два типа:

Первичная (эссенциальная) гипертензия

Этот тип развивается без явной органической причины. Как правило, диагностируется у подростков старше 12–13 лет. Часто первичная АГ формируется постепенно, без выраженной симптоматики на начальных этапах.

Ключевую роль в её развитии играют:

• генетическая предрасположенность (наличие АГ у родителей, близких родственников);
• дисфункция вегетативной нервной системы, в частности — усиление симпатической активности;
• метаболические нарушения (ожирение, инсулинорезистентность, гиперлипидемия);
• влияние внешней среды: стресс, гиподинамия, нерациональное питание.

Такой вариант АГ может быть как стабильным, так и лабильным, то есть с колебаниями давления в течение дня. В некоторых случаях сопровождается головной болью, учащенным сердцебиением (тахикардией), бессонницей или повышенной утомляемостью. Несмотря на отсутствие явной причины, первичная гипертензия требует наблюдения, коррекции образа жизни.

Вторичная (симптоматическая) гипертензия

Развивается на фоне конкретных заболеваний или патологических состояний. Чаще всего выявляется у детей младшего возраста.

Наиболее распространённые причины:

• Патологии почек: хронические гломерулонефриты, пиелонефриты, дисплазии, стенозы почечных артерий. Эти заболевания составляют до 70% всех случаев вторичной гипертензии у детей.
• Эндокринные нарушения: феохромоцитома, гипертиреоз, гиперкортицизм. Приводят к активации гормональных механизмов, повышающих тонус сосудов.
• Сосудистые аномалии: врожденные пороки, такие как коарктация аорты. Вызывают резкую разницу давления в верхних и нижних конечностях, приводят к хронической гипертензии.
• Поражения центральной нервной системы (ЦНС): внутричерепная гипертензия, опухоли, травмы, энцефалиты. Могут нарушать центральную регуляцию артериального давления.

Вторичная гипертензия всегда требует глубокого клинико-инструментального обследования, направленного на выявление первопричины. Именно от своевременного распознавания и лечения основного заболевания зависит исход.

Причины развития

Факторы, способствующие развитию гипертензии у детей, можно разделить на модифицируемые и немодифицируемые:

Немодифицируемые:

• наследственная предрасположенность (АГ у родителей);
• возраст (чаще развивается в период полового созревания);
• мужской пол.

Модифицируемые:

• ожирение, особенно висцеральное;
• несбалансированное питание с избытком соли, сахара;
• недостаток физической активности;
• хронический стресс, психоэмоциональные перегрузки;
• курение, в том числе пассивное;
• длительное использование некоторых лекарств (глюкокортикоиды, гормональные препараты);
• хронические заболевания почек, эндокринной системы.

Симптомы АГ в детском возрасте

Клинические проявления артериальной гипертензии у детей зависят от возраста, степени повышения давления. У малышей, младших школьников признаки могут быть стертыми, в то время как у подростков выражены ярче.

Наиболее характерные симптомы:

• головные боли, особенно в затылочной области;
• головокружение;
• тошнота, иногда рвота;
• быстрая утомляемость;
• повышенная раздражительность;
• ухудшение сна;
• снижение концентрации внимания;
• мелькание «мушек» перед глазами;
• учащённое сердцебиение;
• эпизоды носовых кровотечений.

Даже лабильная гипертензия, проявляющаяся нерегулярными подъемами давления, может вызывать функциональные нарушения, требует наблюдения.

Диагностика

Для постановки диагноза требуются многократное измерение АД, сопоставление показателей с возрастными нормами, дополнительное обследование для исключения вторичной формы.

Комплекс диагностики включает:

• Измерение АД в разное время суток.
• Суточное мониторирование артериального давления (СМАД).
• Общий и биохимический анализы крови, мочи.
• УЗИ почек, ЭХО-КГ.
• ЭКГ.
• Анализ на гормоны надпочечников, щитовидной железы (при подозрении на вторичную форму).
• Консультации нефролога, эндокринолога, невролога.

Как правильно измерять АД детям

Правильное измерение давления — основа диагностики. Для получения достоверных данных необходимо соблюдать рекомендации:

• ребенок должен отдыхать не менее 5 минут перед измерением;
• процедура проводится сидя, рука свободно лежит на столе;
• используется манжета соответствующего размера (ширина — не менее 40% окружности плеча);
• измерение проводят на обеих руках, повторяют минимум трижды с интервалом 2–3 минуты;
• фиксируются наивысшие показатели;
• при необходимости — проводится СМАД.

Важно знать, что нормы АД у детей отличаются от взрослых и зависят от возраста, роста, пола. Диагноз АГ устанавливается при стойком превышении 95-го перцентиля для соответствующей группы.

Лечение АГ у детей

Тактика лечения зависит от формы гипертензии, возраста ребенка, степени повышения давления, наличия поражения органов-мишеней.

Немедикаментозное лечение

• коррекция массы тела (при наличии ожирения);
• ограничение потребления соли (не более 4–5 г в сутки);
• сбалансированное питание, богатое калием, магнием, кальцием;
• регулярная умеренная физическая активность (плавание, ходьба, ЛФК);
• отказ от курения, алкоголя (в том числе пассивного);
• нормализация режима сна;
• ограничение экранного времени, стрессов.

Немедикаментозная терапия — первая линия лечения, особенно при лабильной или умеренной степени АГ.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение назначается в случаях, когда:

• отсутствует положительный эффект от немедикаментозной терапии (снижения массы тела, коррекции рациона, физической активности, режима дня);
• выявлены поражения органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка, протеинурия, нарушение функции почек или изменения глазного дна;
• показатели артериального давления превышают 99-й перцентиль, соответствующий высокой степени АГ, особенно при наличии клинической симптоматики (головные боли, ухудшение самочувствия, снижение работоспособности).

В соответствии с современными клиническими рекомендациями, используются препараты из следующих фармакологических групп, эффективность и безопасность которых доказана в педиатрии:

• Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) — назначаются при первичной гипертензии, а также при сопутствующих заболеваниях почек, включая нефропатию. Помогают снизить давление, защитить почки от прогрессирующего повреждения.

• Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) — используются как альтернатива АПФ при наличии побочных эффектов (например, кашля). Обеспечивают стабильный гипотензивный эффект, хорошо переносятся.

• Бета-адреноблокаторы — применяются преимущественно при учащенном пульсе (тахикардии), а также при гиперсимпатикотонии. Требуют осторожного подбора дозы, регулярного контроля ЧСС, АД.

• Антагонисты кальциевых каналов. Эффективны при изолированной систолической гипертензии, хорошо переносятся, подходят для длительного применения у подростков.

• Диуретики (мочегонные препараты) — применяются реже, преимущественно в составе комбинированной терапии или при задержке жидкости. Требуют контроля уровня электролитов.

Важно:

Применение антигипертензивных средств у детей требует индивидуального подхода. Выбор препарата, дозировка, длительность терапии, схема приёма определяются только врачом-педиатром или детским кардиологом, с учётом возраста, степени заболевания, сопутствующих заболеваний, реакции организма на лечение.

Самолечение, бесконтрольное применение гипотензивных средств у детей недопустимы, так как это может привести к резкому снижению давления, нарушению мозгового кровотока, другим осложнениям. Поэтому контроль, динамическое наблюдение за ребёнком, получающим медикаментозную терапию, являются частью лечения.

Купирование гипертонического криза

Гипертонический криз у ребенка — острое состояние, требующее неотложной помощи. Сопровождается головной болью, рвотой, возбуждением, потливостью, тахикардией.

Меры:

• госпитализация;
• внутривенное введение антигипертензивных препаратов (клонидин, нитропруссид натрия);
• мониторинг давления, состояния ЦНС.

Осложнения

При отсутствии своевременного контроля артериальной гипертензии в детском возрасте возможны осложнения:

• гипертрофия левого желудочка;
• нарушения ритма сердца;
• хроническая почечная недостаточность;
• энцефалопатия, головные боли, снижение когнитивных функций;
• переход АГ во взрослую форму с высоким риском инфаркта и инсульта.

Раннее выявление, соблюдение рекомендаций по лечению и наблюдению позволяют минимизировать риск осложнений.

Профилактика гипертонии у детей и подростков

Основные профилактические меры:

• регулярное измерение АД, особенно у детей с избыточным весом и неблагоприятным семейным анамнезом;
• воспитание культуры здорового питания и активности с раннего возраста;
• ограничение потребления соли, сахара, газированных напитков;
• полноценный ночной сон (не менее 9 часов для школьников);
• контроль веса, роста;
• отказ от курения, включая пассивное;
• снижение психоэмоциональных перегрузок, особенно в школьные годы.

Профилактика особенно важна для детей раннего возраста и подростков, так как именно в эти периоды формируются факторы риска, способствующие развитию стойкой артериальной гипертензии.

Список используемой литературы

1. Российское общество кардиологов. Клинические рекомендации по артериальной гипертензии у детей и подростков, 2023.
2. WHO Guidelines on Hypertension in Children and Adolescents, 2022.
3. Е.М. Школьникова. Артериальная гипертензия у детей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
4. Flynn J.T. et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3).
5. Минздрав РФ. Методические рекомендации по диспансерному наблюдению за детьми с факторами риска по сердечно-сосудистым заболеваниям, 2021.