Аппендицит у детей

Аппендицит — это одно из наиболее распространенных хирургических состояний, при котором требуется неотложное медицинское вмешательство. Воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса) может возникнуть в любом возрасте: как у малышей 3–4 лет, так и у подростков 13–14 лет.

Развитие заболевания начинается с закупорки просвета аппендикса, что приводит к застою содержимого, активному размножению бактерий, отеку, нарушению кровоснабжения и воспалению тканей, вплоть до их некроза.

К наиболее вероятным причинам аппендицита у детей относятся:

• нарушение диеты, избыток белковой пищи, недостаток клетчатки;
• частые запоры, нарушение моторики кишечника;
• глистные инвазии, особенно у детей 5–7 лет;
• вирусные / бактериальные инфекции;
• врожденные аномалии строения отростка;
• травмы живота;
• снижение иммунитета.

Закупорка просвета аппендикса может быть вызвана каловыми камнями, увеличенными лимфоидными фолликулами, паразитами или опухолевидными образованиями. После блокировки формируется очаг воспаления. Бактерии активно размножаются, начинается гнойный процесс.

Где находится аппендицит у ребенка

Важно понимать, где находится аппендицит, какое значение имеет его анатомическое положение для постановки диагноза. У подавляющего большинства детей аппендикс расположен в правой подвздошной области, то есть в нижней части живота справа. Именно это место чаще всего становится источником боли при развитии воспаления. Однако, в силу индивидуальных особенностей строения организма и вариативности положения червеобразного отростка, клинические проявления аппендицита у детей могут значительно отличаться.

Существует несколько распространённых вариантов расположения аппендикса:

• Ретроцекальное — за слепой кишкой (встречается у 30–40% детей).
• Тазовое — при опущении отростка в полость малого таза.
• Медиальное — ближе к средней линии тела.
• Подпеченочное — в редких случаях отросток располагается ближе к печени.
• Левостороннее — крайне редко, при транспозиции органов (зеркальное расположение).

Каждое из этих положений может влиять на характер боли и осложнять диагностику. Так, при ретроцекальной локализации болевой синдром может ощущаться ближе к пояснице или правому бедру, а при тазовом расположении — иррадиировать в область промежности, вызывать учащенное мочеиспускание, ложные позывы к дефекации.

Особенно затруднено выявление аппендицита у маленьких детей и детей раннего школьного возраста (10–11 лет). Ребенку трудно описывать свои ощущения,он может путать дискомфорт с тошнотой, тяжестью в животе или обычным расстройством пищеварения. В таких случаях ключевую роль играет клиническое мышление врача, а также дополнительные методы диагностики — УЗИ, лабораторные анализы, наблюдение в динамике.

Важно помнить: боль может проявляться не только в правом нижнем отделе живота, но и в околопупочной зоне, а также подниматься к правому подреберью, отдавать в спину или бедро. Именно поэтому острый аппендицит требует внимательного и комплексного подхода. Даже при нехарактерной локализации боли и отсутствии типичной клиники исключить диагноз можно только после тщательного обследования.

Симптомы

Симптомы аппендицита у детей могут существенно варьироваться в зависимости от возраста, стадии воспалительного процесса, анатомического расположения аппендикса, индивидуальных особенностей организма. У младших детей клиническая картина часто бывает смазанной и неспецифичной, в то время как у школьников, подростков проявления ближе к классическим. Тем не менее, существует ряд общих признаков, характерных для большинства случаев воспаления аппендикса.

Наиболее типичные симптомы:

• Острая боль в животе, изначально локализующаяся в области пупка или эпигастрия, а затем смещающаяся в правую подвздошную область.
• Усиление боли при изменении положения тела, кашле, глубоком вдохе, попытке встать или пойти.
• Повышение температуры тела, как правило, до 38–39°C, особенно у детей младшего возраста.
• Тошнота и рвота, которые нередко предшествуют болевому синдрому или развиваются на его фоне.
• Снижение или полная потеря аппетита, что является одним из ранних и устойчивых признаков.
• Учащённый пульс (тахикардия), нередко диспропорциональный температуре тела.
• Нарушения стула — как запоры, так и неустойчивый стул. Возможна диарея, особенно при тазовом расположении аппендикса.
• У маленьких детей: беспокойство, капризность, отказ от еды, плач при прикосновении к животу, стремление поджать ножки к животу.

Боль в животе — это, как правило, первый и главный признак аппендицита. Вначале она может быть разлитой, с трудной локализацией. Затем постепенно становится более чёткой и сосредотачивается в области проекции аппендикса. У подростков, особенно в возрасте 13–14 лет, боль описывается как ноющая или режущая, усиливающаяся при движении и глубоком вдохе.

Важно учитывать и иррадиацию боли: она может отдавать в поясничную область, правое бедро, крестец или даже в надлобковую зону — в зависимости от расположения воспаленного отростка. При ретроцекальном положении аппендикса боль может ощущаться глубоко в животе или даже в спине, что затрудняет диагностику.

Особую настороженность у родителей должны вызывать случаи, когда ребенок жалуется на боль в животе, которая не проходит более 2–3 часов, усиливается и сопровождается другими симптомами — тошнотой, лихорадкой, слабостью, вялостью, изменением поведения. В таких ситуациях необходима срочная консультация педиатра или хирурга, чтобы не допустить развития осложнений.

Диагностика

Своевременная диагностика аппендицита у детей имеет решающее значение для предупреждения тяжелых осложнений, таких как перитонит, абсцессы, сепсис. Особую сложность представляет постановка диагноза у детей младшего возраста, у которых клинические проявления часто стерты, а способность точно описать свои ощущения ограничена.

При подозрении на аппендицит врачи ориентируются не только на жалобы, но и на данные объективного осмотра, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Основные методы диагностики:

• Осмотр и пальпация живота врачом: определяются болезненность в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины (Щёткина–Блюмберга, Воскресенского, Ровзинга и др.), а также защитное напряжение мышц живота.
• Общий анализ крови: характерны лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ — типичные признаки воспаления.
• УЗИ органов брюшной полости: основной метод визуализации у детей. Позволяет выявить утолщённый, малоподвижный аппендикс, скопление жидкости (выпот), периаппендикулярное воспаление.
• Компьютерная томография (КТ): применяется по показаниям, если результаты УЗИ сомнительны или клиника нетипична. Особенно полезна при атипичном расположении аппендикса.
• Диагностическая лапароскопия: минимально инвазивный метод, позволяющий одновременно диагностировать и удалить воспаленный аппендикс. Используется в сложных, неясных случаях.

Как определить аппендицит у ребёнка самостоятельно

Родители должны знать первые признаки аппендицита, чтобы своевременно обратиться за медицинской помощью. Хотя поставить диагноз в домашних условиях невозможно, насторожить должны следующие симптомы:

• Боль в животе, которая не проходит в течение 3–4 часов и усиливается при движении, особенно при ходьбе, наклоне вперед или попытке лечь на правый бок.
• Отказ от пищи, даже от любимых продуктов — ранний и тревожный симптом у детей любого возраста.
• Вялость, апатия, сонливость или, наоборот, беспокойство и раздражительность.
• Тошнота и/или рвота, при этом отсутствуют признаки ОРВИ или других инфекций верхних дыхательных путей.
• Повышение температуры тела до 38°C и выше, особенно если она сочетается с болью в правой части живота.
• Защитное напряжение мышц — ребенок инстинктивно защищает правый бок, не позволяет дотронуться. Может лежать в позе «на боку с подтянутыми ногами».
• У малышей (3–4 года) часто нет локализованной боли, но они поджимают ножки, капризничают, отказываются вставать.

Не рекомендуется давать обезболивающие препараты — они могут смазать клиническую картину и затруднить диагностику. Также запрещается прикладывать тепло к животу или использовать слабительные.

Виды патологии

Аппендицит у детей может развиваться в различных клинических формах, каждая из которых имеет свои особенности течения, симптоматику, требует индивидуального подхода к лечению. Важно понимать, что скорость развития воспаления, степень выраженности симптомов, риск осложнений напрямую зависят от формы заболевания и возраста ребёнка.

Подострый аппендицит

Форма с вялым течением, встречающаяся у детей редко. Развивается постепенно, без выраженной симптоматики. Боль в животе слабая или умеренная, может возникать периодически, усиливаясь при физической нагрузке или после еды. Температура тела, как правило, субфебрильная (до 37,5°C). Часто принимается за гастрит, энтерит или функциональные расстройства ЖКТ. Требует наблюдения в динамике и тщательной дифференциальной диагностики.

Острый аппендицит

Наиболее частая и клинически значимая форма. Отличается быстрым началом и стремительным развитием симптомов. Боль в животе — интенсивная, с чёткой локализацией (обычно в правой подвздошной области). Температура повышается до 38–39°C. Появляются тошнота, рвота, признаки интоксикации (вялость, тахикардия, сухость во рту). Чем младше ребенок, тем выше риск молниеносного развития осложнений. При подозрении на острый аппендицит необходима немедленная госпитализация.

Хронический аппендицит

Встречается крайне редко, особенно у детей младше 7 лет, чаще диагностируется у подростков. Характеризуется вялым, рецидивирующим течением. Проявляется периодической болью в правом боку, чувством тяжести, тошнотой, неустойчивым стулом. Может обостряться после физической нагрузки или на фоне переедания. Диагноз выставляется только после исключения других заболеваний ЖКТ, подтверждается данными УЗИ, КТ или диагностической лапароскопии.

Гангренозный аппендицит

Тяжелое осложненное течение, возникающее при позднем обращении за медицинской помощью. Воспаление приводит к омертвению тканей аппендикса (некрозу), нарушению его целостности, угрозе перфорации. Клинически проявляется резким ухудшением состояния: интенсивной болью, высокой температурой, выраженной интоксикацией (рвота, головокружение, слабость, сухость губ). Возможны признаки перитонита (разлитая боль, напряжение мышц живота). Требует немедленного хирургического вмешательства. Промедление может быть опасным для жизни.

Флегмонозный аппендицит

Является прогрессией катаральной формы, когда в полости аппендикса скапливается гнойное содержимое, а его стенки утолщаются и инфильтрируются. Боль становится резкой и постоянной, усиливается при пальпации. Нарастает температура, появляются признаки воспаления в анализах крови (высокий лейкоцитоз, нейтрофилез). Это состояние требует срочной операции, так как в любой момент может наступить разрыв стенки аппендикса с развитием разлитого перитонита.

Лечение

Лечение аппендицита у детей проводится исключительно в условиях стационара и, как правило, требует хирургического вмешательства.

Основные методы лечения:

• Аппендэктомия — удаление воспаленного аппендикса (открытым способом или лапароскопическим).
• Предоперационная подготовка (введение антибиотиков, регидратация).
• Послеоперационное наблюдение и реабилитация.

При неосложненной форме возможно минимально инвазивное вмешательство с коротким периодом восстановления. Если выявлен гангренозный или флегмонозный аппендицит, показана срочная операция с дренированием.

Риск осложнений

Без своевременного лечения острый аппендицит может быстро приводить к серьезным осложнениям:

• перфорация аппендикса;
• разлитой перитонит;
• образование абсцесса брюшной полости;
• спаечная болезнь;
• сепсис.

Особенно велик риск у маленьких детей, у которых симптомы могут быть стёрты, а воспаление распространяться быстрее.

Диета после аппендицита

Послеоперационная диета — важная часть восстановления. Правильное питание способствует заживлению тканей, нормализации стула, предотвращает осложнения.

Рекомендуются:

• в первые сутки — тёплое питьё, легкие бульоны;
• на 2–3 день — каши на воде, отварные овощи, кисели;
• с 4–5 дня — нежирное мясо, рыба на пару, протертые супы.

Запрещено: жареное, острое, бобовые, газированные напитки, сладости, продукты с грубой клетчаткой.

Рацион постепенно расширяется в течение 2–4 недель в зависимости от степени тяжести перенесенного воспаления, формы аппендицита.

Рекомендации при подозрении на аппендицит

Если вы подозреваете аппендицит у ребёнка, необходимо:

• немедленно обратиться к врачу;
• не давать обезболивающих до осмотра специалиста;
• не прикладывать грелку к животу;
• не предлагать пищу, питьё до постановки диагноза;
• вызвать скорую помощь, если состояние ухудшается.

Помните: промедление может стоить здоровья, а иногда — жизни.

Список используемой литературы

1. Клинические рекомендации Союза педиатров России: «Острый аппендицит у детей», 2023.
2. Кузин М.И., Рудин А.С. «Неотложная хирургия детского возраста», М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
3. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Руководства по диагностике острых абдоминальных болей у детей.
4. Герасимов С.В., «Острый живот в педиатрии», Санкт-Петербург, 2020.
5. Российское общество детских хирургов. Методические рекомендации по ведению пациентов с острым аппендицитом.
6. ICD-10: K35. Острый аппендицит. Международная классификация болезней.